Spleno-pancreatica

Le pancreasectomie sinistre

Le pancreasectomie sinistre sono gli interventi di scelta per neoplasie del corpo e della coda del pancreas. Nella pancreasectomia sinistra propriamente detta il pancreas viene sezionato all’istmo, lungo l’asse della vena mesenterica superiore. Esistono due principali varianti:

  • Splenopancreasectomia sinistra: Consiste nell’asportazione in blocco del corpo-coda del pancreas e della milza (Figura 1A, 1B). Questo tipo di intervento è eseguito per neoplasie aggressive. I vasi che nutrono la milza (vasi splenici) sono infatti a stretto contatto con la superficie posteriore del pancreas, ed è necessario sacrificarli in caso di chirurgia oncologica radicale. Inoltre, in adiacenza al pancreas e nel piccolo spazio tra la coda del pancreas e la milza sono presenti linfonodi, che devono essere asportati.
  • Pancreasectomia sinistra con preservazione della milza: E’asportato il solo corpo-coda del pancreas, la milza viene risparmiata. Per risparmiare la milza è necessario preservare anche i vasi splenici, che – come detto – decorrono dietro faccia posteriore del pancreas (Figura 1C). In alcuni casi in cui non è possibile salvare i vasi splenici, la milza può comunque essere conservata grazie all’apporto sanguigno proveniente da altri vasi (es. dai vasi gastrici brevi). La pancreasectomia sinistra con preservazione della milza e sacrificio dei vasi splenici è conosciuta come intervento di Warshaw. In generale, la pancreasectomia sinistra con conservazione della milza è eseguita per neoplasie benigne o a basso potenziale di malignità.

Nelle pancreasectomie sinistre non vengono confezionate anastomosi, la trancia pancreatica sulla testa viene chiusa con punti di sutura o mediante l’utilizzo di una suturatrice meccanica.

Le pancreasectomie sinistre possono essere eseguite con approccio classico, attraverso una incisione addominale, e con tecniche mini invasive (laparoscopiche o robot-assistite). L’approccio laparoscopico è sempre più utilizzato, è associato a risultati incoraggianti, ed è particolarmente consigliato per neoplasie benigne o a basso potenziale di malignità. Gli ultimi dati di letteratura hanno suggerito che gli approcci laparotomico (classico) e laparoscopico sono equivalenti in termini di radicalità oncologica. La chirurgia robot-assistita è la più recente evoluzione tecnologica e permette l’esecuzione degli interventi chirurgici attraverso braccia meccaniche comandate a distanza dal chirurgo.

 

Pancreasectomia

La pancreasectomia totale consiste nell’asportazione di tutto il pancreas, del duodeno, della prima ansa digiunale, della milza e della colecisti. La resezione può anche essere estesa a parte dello stomaco (antrectomia). Il tempo demolitivo è rappresentato in Figura 1A.

Dopo l’asportazione del pezzo operatorio, il tempo ricostruttivo prevede il confezionamento di due anastomosi (Figura 1B):

– Anastomosi biliare. Il moncone della via biliare principale viene suturato con la prima ansa digiunale.

– Anastomosi digestiva. Il moncone gastrico o il moncone duodenale vengono suturati con il digiuno a valle dell’anastomosi biliare.

La principale indicazione alla pancreasectomia totale in blocco è la presenza di una forma neoplastica multifocale (neoplasie intraduttali papillari mucinose, metastasi pancreatiche da carcinoma renale a cellule chiare, neoplasie neuroendocrine in sindromi complesse) o che interessa tutto il dotto pancreatico principale (neoplasie intraduttali papillari mucinose centrali).

In certi casi, è necessario allargare resezioni parziali (duodenocefalopancreasectomia, pancreasectomia sinistra) fino alla pancreasectomia totale quando la trancia pancreatica risulta positiva per cellule neoplastiche all’esame istologico intraoperatorio. Può anche essere eseguita a distanza di tempo da una resezione pancreatica parziale in caso di recidiva neoplastica.

La pancreasectomia totale è inevitabilmente associata a sviluppo di insufficienza pancreatica esocrina (deficit nella digestione degli alimenti) e insufficienza pancreatica endocrina (diabete chirurgico). Entrambe le forme vanno trattate con terapia sostitutiva (enzimi pancreatici e insulina). Il raggiungimento della fase di compenso può essere lento e difficoltoso, ma i dati raccolti sulla qualità di vita dopo pancreasectomia totale sono più che soddisfacenti

 

Duodenopancreasectomia totale

Splenectomie

L’autore esegue la maggior parte degli interventi in video laparoscopia specie nelle indicazioni ematologiche

L’asportazione della milza può essere indicato in situazioni di urgenza, come ad esempio nei traumi addominali con rottura o spappolamento della milza, per evitare il rischio di imponente emorragia intraperitoneale, o nella trombosi della vena splenica.

 

 

 

 

In altre situazioni, l’intervento viene eseguito in elezione, come ad esempio:

In altre situazioni ancora, la splenectomia viene praticata a completamento di alcuni interventi sul cardias, sullo stomaco (gastrectomia totale) o sul pancreas (pancreatectomia).

In passato, nelle indicazioni alla splenectomia si dava molta importanza all’ipersplenismo, cioè all’iperattività della milza che portava alla distruzione eccessiva di cellule del sangue. Oggi si sa che la maggior parte dei casi di ipersplenismo sono secondari alla cirrosi epatica quando il sangue, non riuscendo più a circolare adeguatamente nel fegato, si riversa nella milza, ad esso collegata attraverso un importante sistema vascolare. La milza, attraversata da maggior quantità di sangue, elimina allora con eccessiva efficienza le cellule del sangue invecchiate.

Questa indicazione alla splenectomia è stata pertanto oggetto di controversie ed oggi è stata quasi del tutto abbandonata.

La tecnica chirurgica (sia tradizionale che in laparoscopia) è abbastanza sicura e ampiamente sperimentata; le complicanze sono in genere dovute alla situazione di fondo che ha determinato la necessità della splenectomia più che all’intervento stesso.

Alla splenectomia fa generalmente seguito un caratteristico aumento delle piastrine, che raggiunge il massimo a 7-14 giorni di distanza dall’intervento, poi decresce gradualmente, ma che può esporre a trombosi e tromboflebiti.

A distanza di tempo dalla splenectomia, il paziente è comunque esposto ad una maggiore sensibilità alle infezioni da parte di batteri capsulati (pneumococcomeningococco), pertanto è necessario vaccinare i pazienti che dovranno andare incontro a splenectomia e sottoporli ad antibioticoterapia prolungata nel caso dovessero sottoporsi a cure dentarie o altre procedure cruente, al fine di evitare la possibilità di setticemie anche fatali.

Splenectomie

L’autore esegue la maggior parte degli interventi in video laparoscopia specie nelle indicazioni ematologiche

L’asportazione della milza può essere indicato in situazioni di urgenza, come ad esempio nei traumi addominali con rottura o spappolamento della milza, per evitare il rischio di imponente emorragia intraperitoneale, o nella trombosi della vena splenica.

In altre situazioni, l’intervento viene eseguito in elezione, come ad esempio:

In altre situazioni ancora, la splenectomia viene praticata a completamento di alcuni interventi sul cardias, sullo stomaco (gastrectomia totale) o sul pancreas (pancreatectomia).

In passato, nelle indicazioni alla splenectomia si dava molta importanza all’ipersplenismo, cioè all’iperattività della milza che portava alla distruzione eccessiva di cellule del sangue. Oggi si sa che la maggior parte dei casi di ipersplenismo sono secondari alla cirrosi epatica quando il sangue, non riuscendo più a circolare adeguatamente nel fegato, si riversa nella milza, ad esso collegata attraverso un importante sistema vascolare. La milza, attraversata da maggior quantità di sangue, elimina allora con eccessiva efficienza le cellule del sangue invecchiate.

Questa indicazione alla splenectomia è stata pertanto oggetto di controversie ed oggi è stata quasi del tutto abbandonata.

La tecnica chirurgica (sia tradizionale che in laparoscopia) è abbastanza sicura e ampiamente sperimentata; le complicanze sono in genere dovute alla situazione di fondo che ha determinato la necessità della splenectomia più che all’intervento stesso.

Alla splenectomia fa generalmente seguito un caratteristico aumento delle piastrine, che raggiunge il massimo a 7-14 giorni di distanza dall’intervento, poi decresce gradualmente, ma che può esporre a trombosi e tromboflebiti.

A distanza di tempo dalla splenectomia, il paziente è comunque esposto ad una maggiore sensibilità alle infezioni da parte di batteri capsulati (pneumococcomeningococco), pertanto è necessario vaccinare i pazienti che dovranno andare incontro a splenectomia e sottoporli ad antibioticoterapia prolungata nel caso dovessero sottoporsi a cure dentarie o altre procedure cruente, al fine di evitare la possibilità di setticemie anche fatali.

Gli interventi di necrosectomia pancreatica consistono nell’evacuazione chirurgica delle aree necrotiche e nel posizionamento di grossi drenaggi per il lavaggio della loggia pancreatica. Sono eseguiti in caso di pancreatite acuta severa con necrosi infetta e stato settico. Attualmente il ruolo della necrosectomia chirurgica è stato ridimensionato grazie all’avvento di tecniche mini-invasive di drenaggio della necrosi pancreatica, (e.g. drenaggio percutaneo). L’opzione chirurgica è presa in considerazione dopo fallimento delle tecniche mini-invasive.

Necrosectomia open

Il razionale della necrosectomia open è di rimuovere il tessuto pancreatico necrotico minimizzando il danno sui tessuti vitali. L’intervento è eseguito attraverso una incisione mediana o sottocostale. Dopo esposizione completa della loggia pancreatica si procede alla rimozione manuale del tessuto pancreatico necrotico, nel rispetto del tessuto pancreatico vitale. La necrosectomia può essere un intervento particolarmente complicato e a forte rischio di sanguinamento, anche perchè è eseguito su pazienti con importante compromissione del pancreas, infezione generalizzata, in condizioni generali non ottimali e degenti in unità di terapia intensiva. Alla fine della procedura di necrosectomia, sono state descritte quattro tecniche per permettere il successivo drenaggio dell’essudato pancreatico, dei succhi pancreatici e di ulteriori detriti necrotici dalla loggia sovramesocolica.

  • Necrosectomia con open packing (l’addome è lasciato aperto, stipato di garze. La cavità addominale è revisionata a intervalli regolari per il cambio delle garze e nuovi lavaggi)
  • Relaparotomie sequenziali (l’addome viene chiuso, anche con una cerniera laparotomica, e riaperto a intervalli regolari per il cambio delle garze e nuovi lavaggi)
  • Necrosectomia e lavaggio addominale a circuito chiuso (l’addome viene chiuso, sono posizionati drenaggi a circuito chiuso in loggia pancreatica per irrigazioni continue)
  • Packing chiuso (l’addome viene chiuso, stipato di garze riassorbibili. Sono posizionati drenaggi a caduta).

La tecnica di necrosectomia open con lavaggio contunuo (Figura 1) è stata perfezionata a Verona nei primi anni ’90 dal Prof. Pederzoli e dal Prof. Bassi, e ha rappresentato per anni la tecnica standard in questo campo, sino all’avvento delle tecniche mini-invasive.

Pancreatic Necrosectomy Pederzoli Bassi Verona

Figura 1. Necrosectomia pancreatica open e posizionamento di drenaggi per lavaggio continuo.

Necrosectomia mini-invasiva

Il concetto di necrosectomia mini-invasiva comprende diverse tecniche utilizzate (anche in maniera sequenziale) in alternativa alla classica necrosectomia open (con incisione laparotomica). La necrosectomia endoscopica e la necrosectomia mini-invasiva retroperitoneale sono state introdotte recentemente e permettono di evitare il trauma chirurgico associato con la necrosectomia open in pazienti estremamente fragili.

Gli studi che comparano le tecniche mini-invasive con la classica tecnica open hanno suggerito un vantaggio (in termini di mortalità) per l’approccio mini-invasivo. Tali studi sono però poco numerosi e riguardano un numero limitato di pazienti. La comparazione tra studi è inoltre piuttosto difficile vista la grande eterogeneità dei pazienti con necrosi infetta, specialmente per quanto riguarda l’estensione della necrosi stessa. In generale, le tecniche mini-invasive sono efficaci e hanno un ruolo di rilievo nel trattamento della pancreatite severa con necrosi infetta; la scelta del tipo di approccio e del timing va studiata caso per caso da un team multidisciplinare esperto.

La necrosectomia endoscopica è una tecnica di nuova introduzione che consiste nell’accesso alla loggia pancreatica per via trans-gastrica (cioè attraverso la parete dello stomaco). In corso di endoscopia, si seziona la parete posteriore dello stomaco e – dopo aver dilatato l’accesso con apposito palloncino – si accede sotto visione (su monitor) all’area di necrosi e si pratica la necrosectomia con appositi strumenti. Spesso si posiziona uno stent transpapillare sul dotto pancreatico principale. Questa tecnica è particolarmente indicata in caso di necrosi del corpo pancreatico, a diretto contatto con la parete gastrica posteriore.

Nella necrosectomia mini-invasiva retroperitoneale l’accesso alla cavità necrotica è ottenuto dal fianco. L’accesso può essere chirurgico (una piccola incisione lombotomica) o sul tragitto di un drenaggio precedentemente posizionato sotto guida radiologica (TAC). La via di accesso è dilatata con appositi strumenti, fino a permettere l’inserimento di un nefroscopio con canale operativo, attraverso cui si inseriscono gli strumenti per asportare sotto visione la necrosi pancreatica. Possono essere contestualmente posizionati altri drenaggi per il lavaggio della loggia pancreatica, e la procedura può essere ripetuta anche più volte sino al raggiungimento del risultato desiderato.

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