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Le fistole e gli Ascessi perianali

Le fistole gli ascessi paranali sono dovuti a processi infiammatori suppurativi che iniziano all’ interno del canale anale (cripte) e si diffondono verso il canale anale o il retto creando un tramite (fistola) o più tramiti (fistola complessa).
Fistole ed ascessi paraanali si manifestano con infiammazione, eliminazione di pus. Il trattamento è sempre chirurgico e consiste nell’ ablazione della fistola in un tempo o in più sedute (fistole “alte” o complesse).
Spesso è possibile eseguire l’ intervento in ambulatorio, in anestesia locale.

 

Cosa sono Ascesso e fistola anale

– Ascesso perianale:  è una cavità piena di pus che si trova in prossimità dell’ano o del retto.

– Fistola perianaleè quasi sempre il risultato di un precedente ascesso. Appena dentro l’ano esistono delle piccole ghiandole. Quando queste si ostruiscono, possono infettarsi e sviluppare un ascesso. Una fistola è un piccolo tunnel che si forma sotto la pelle e che connette una ghiandola anale infetta con la cute dei glutei al di fuori dell’ano.

Cause:

– Ascesso perianale.  L’ascesso è il risultato di un’infezione acuta di una piccola ghiandola che si trova appena dentro l’ano, che incorre quando i batteri o sostanze estranee entrano nel tessuto perianale attraverso la ghiandola. Alcune condizioni – colite o altre infiammazioni dell’intestino, per esempio – possono rendere queste infezioni più probabili.

– Fistola perianale. Dopo che un ascesso è stato drenato (con fuoriuscita di pus), può persistere un tunnel che unisce la ghiandola anale, dalla quale l’ascesso ha preso origine, alla pelle. Se questo si verifica, il continuo drenaggio di materiale sieroso, fecale o purulento da un orifizio esterno può indicare la persistenza di questo canale. Se l’apertura esterna del canale guarisce (si chiude), si può sviluppare un ascesso ricorrente poiché il materiale che precedentemente trovava una strada per esser drenato all’esterno, inizia ad accumularsi nei tessuti perianali e si infetta.

Non tutti gli ascessi però esitano in una fistola! Una fistola si sviluppa in circa il 30-50% di tutti i casi di ascesso, e non c’è davvero alcun modo di prevedere se questo accadrà.

Sintomi

Un ascesso anale è di solito associato a sintomi quali dolore e gonfiore intorno all’ano. Il paziente può inoltre presentare spossatezza, febbre e brividi.

I sintomi correlati alla fistola possono includere: irritazione della cute intorno all’ano, prurito,  secrezione di pus o sangue da un piccolo forellino situato vicino all’ano, dolore e febbre quando la fistola si infetta e provoca nuovamente un ascesso.

Diagnosi

Sia la diagnosi dell’ascesso che della fistola perianale sono cliniche. Questa si ottiene mediante un esame proctologico ambulatoriale ed un’eventuale anoscopia. Talvolta è necessario, ai fini dell’identificazione di tragitti fistolosi complessi, l’esecuzione di una ecografia transanale con sonda rotante a 360°. Tale esame ha una accuratezza diagnostica dell’ 80-89%. Se si adopera l’acqua ossigenata come contrasto l’accuratezza sale oltre il 90%. Un altro esame altrettanto accurato è la Risonanza Magnetica. Questa risulta però molto costosa e l’indicazione quindi è limitata ai casi più complessi.

TERAPIE

Terapia dell’ascesso perianale

L’ascesso viene trattato mediante incisione chirurgica della cute che lo ricopre, così da poter drenare all’esterno il pus dalla zona infetta e quindi diminuire la pressione all’interno della cavità ascessuale. Spesso, questa procedura può essere eseguita in ambulatorio in anestesia locale. Un ascesso grande o profondo può richiedere l’ospedalizzazione e un intervento chirurgico in sedazione profonda. L’ospedalizzazione può essere necessaria anche per i pazienti a rischio di infezioni più gravi, come i diabetici o le persone con un deficit immunitario. Gli antibiotici sono una alternativa al drenaggio chirurgico del pus ma solitamente non riescono a penetrare in maniera efficace all’interno dell’ ascesso e quindi effeciaci a volte solo per infezioni piu’ piccole (<2cm).

Terapia della fistola perianale

L’intervento chirurgico è necessario per guarire una fistola anale. Anche se la chirurgia della fistola di solito è relativamente semplice, la probabilità di complicanze esiste, ed è pertanto preferibile che questo tipo di intervento venga eseguito da uno specialista in chirurgia coloproctologica. L’intervento per la fistola può essere eseguito in contemporanea a quello per l’ascesso, anche se le fistole spesso si sviluppano 4-6 settimane dopo che un ascesso viene drenato, talvolta anche mesi o anni più tardi.

Per le fistole sottomucose e quelle che coinvolgono una piccola porzione dello sfintere, l’intervento consiste nella fistulotomia: incisione e messa a piatto del tramite fistoloso con guarigione della ferita chirurgica per “seconda intenzione” (dall’interno verso l’esterno).

Al contrario, le fistole che coinvolgono una grossa quota di sfintere anale, le cosiddette fistole transfinteriche o “alte”, vengono trattate in più tempi, poichè il trattamento in un tempo avrebbe come conseguenza il danneggiamento dello sfintere anale e quindi l’incontinenza fecale. Dunque il proctologo posiziona  in un primo tempo chirurgico, previa accurata identificazione del tramite fistoloso, un drenaggio o setone nella fistola e lo mette in tensione ad intervalli di tempo, durante visite ambulatoriali, al fine di sezionare lentamente lo sfintere anale permettendo la guarigione graduale della fistola senza sacrificare l’apparato sfinteriale (cutting seton). Il trattamento con setone dura alcuni mesi durante i quali il paziente può svolgere le normali attività quotidiane. Questo trattamento e spesso è poco gradito dal paziente.

Il setone può anche essere posizionato allo scopo di drenaggio per 4-6 settimane per poi consentire un secondo trattamento chirurgico.

Esiste anche un intervento che consiste nella esecuzione di una fistulectomia (asportazione di tutto il tramite fistoloso) , riparazione della breccia sfinterica e copertura (dall’interno del canale anale) della plastica muscolare mediante un “flap di avanzamento”, cioè di un lembo di mucosa e sottomucosa del retto sovrastante che viene abbassato a coprire la sede dell’intervento e del precedente orifizio fistoloso. In questa maniera se l’intervento ha successo (percentuale intorno al 60-70%) si risparmia il danno all’apparato muscolare che costituisce lo sfintere anale.

Esiste anche la possibilità di trattare le  fistole con dispositivi chiamati PLUG. I risultati non sono eccezionali in termini di recidiva ma l’intervento è molto “confortevole” per il paziente. Consiste nel posizionare una candeletta di materiale biocompatibile all’interno della fistola e per tutta la sua lunghezza, così da provocarne la chiusura, senza il bisogno di praticare alcun tipo di incisione o sezione di tessuti e/o muscoli, con totale assenza di rischi sulla continenza sfinteriale. Di conseguenza, nei casi di insuccesso, il paziente torna allo stato iniziale e può essere sottoposto a qualsiasi altro tipo di trattamento, senza aver pregiudicato la situazione iniziale in senso peggiorativo. E’ un trattamento che deve essere effettuato da personale esperto ed in centri qualificati. I risultati, comunque, in termini di recidiva della patologia, sono diversi a seconda delle varie casistiche. Bisogna comunque tener conto anche del costo elevato dei materiali da impiantare.

Un intervento simile al precedente è quello che prevede l’iniezione di colla di fibrina (ricavata da sostanze coaugulanti presenti nel siero umano) nel tramite fistoloso. Anche qui l’integrità del tessuto muscolare non è compromessa, ma questo trattamento ha un alto tasso di recidive (oltre il 50%). Recentemente abbiamo proposto l’utilizzo di collagene per ‘chiudere’ il canale fistoloso con risultati molto incoraggianti e studi multicentrici europei a tal riguardo sono in atto.

Tecniche innovative

VAAFT (Video assisted anal fistula treatment). Tecnica innovativa che prevede l’endoscopia del tramite fistoloso con un piccolo fistuloscopio dedicato, cui segue la cauterizzazione della fistola dal suo interno e la chiusura dell’orifizio interno per via transanale. I risultati degli studi relativi a questa tecnica sono ancora in corso di definizione, ma molto promettenti.

LIFT (Ligation of intersfinteric fistula tract). Tecnica innovativa che prevede fondamentalmente l’apertura chirurgica dello spazio intersfinterico, la legatura e sezione del tramite fistoloso  (che viene quindi interrotto) a ridosso dell’orifizio interno per via intersfinterica, la sutura della breccia operatoria. L’intervento viene spesso preceduto dal posizionamento di un setone lasso, non trazionato, al fine drenaggio e di creare una buona demarcazione del tramite fistoloso così che possa essere ben evidenziato intraoperatoriamente. La metodica salvaguarda l’integrità degli sfinteri anali interno ed esterno che vengono delicatamente divaricati. Questa tecnica ha dimostrato ottimi risultati in termine di guarigione, di recidiva e di gradimento da parte del paziente.

Degenza e convalescenza

Nella maggior parte dei casi gli interventi per fistola perianale possono essere eseguiti in regime di chirurgia ambulatoriale o in regime di day-surgery. Invece il trattamento di una fistola profonda o estesa può richiedere un breve ricovero in ospedale.

Il trattamento di un ascesso o di una fistola anale è seguito solitamente da un breve periodo di degenza a casa (circa 7 giorni). Il disagio dopo l’intervento chirurgico per fistola anale può essere da lieve a moderato per la prima settimana e può essere ben controllato mediante l’assunzione di antidolorifici.

Alla dimissione si raccomanda di solito di eseguire dei bidet con acqua tiepida per tre o quattro volte al giorno. Al fine di ammorbidire le feci si raccomanda inoltre l’assunzione di blandi lassativi e di bere almeno due litri d’acqua al giorno. Potrebbe essere necessario indossare un tampone di garza per evitare che il drenaggio di materiale sieroso sporchi la biancheria intima.

 

PAVIMENTO PELVICO

PAVIMENTO PELVICO CORRISPONDE ALLA ZONA GENITO-URINARIA-ANALE ED È COSTITUITO DA TESSUTO MUSCOLARE E CONNETTIVALE.

Partecipa alle funzioni urinaria, fecale, sessuale, riproduttiva, della statica pelvica, biomeccanica del cingolo pelvico.
I sintomi causati dalla disfunzione del pavimento pelvico modificano spesso la qualità di vita di chi ne è afflitto, peggiorando notevolmente più aspetti della vita quotidiana.

ANATOMIA DEL PAVIMENTO PELVICO

Il pavimento pelvico rappresenta la chiusura inferiore del bacino e corrisponde all’area genito-urinaria anale. In tale zona al di sotto di pelle e mucose, è presente tessuto muscolare, così come nella restante parte del corpo umano. Il pavimento pelvico è costituito oltre che di muscoli, organizzati in tre diversi strati più o meno profondi nel bacino, anche da tessuto connettivo (legamenti e fascie).
I visceri pelvici (vescica e uretra, utero e canale vaginale nella donna, retto e canale anale) sono poggiati sui muscoli e sul connettivo che compongono il pavimento pelvico, che può essere pertanto paragonato ad un’amaca.

Inoltre uretra e canale anale nella loro parte finale “attraversano” il pavimento pelvico, che determina quindi intorno ad essi fibre muscolari ad andamento circolare, cioè gli sfinteri, rispettivamente uretrale e anale.

Anche il canale vaginale nella sua parte finale è circondato ad anello dalle fibre del pavimento pelvico. 
Il pavimento pelvico si estende dal pube (in avanti) al coccige e al sacro (all’indietro), mentre lateralmente si attacca in parte direttamente alle ossa del bacino, in parte si inserisce su altri muscoli o strutture connettive. 
Da questi punti di origine, quasi tutte le fibre muscolari prendono contatto con una grossa formazione tendinea facilmente individuabile dall’esterno, situata tra l’ano e la vagina nella donna e tra l’ano e la base del pene nell’uomo, chiamata centro tendineo del perineo.
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FUNZIONI DEL PAVIMENTO PELVICO
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FUNZIONE URINARIA E PAVIMENTO PELVICO
Le funzione urinaria è svolta dalle alte (reni e ureteri) e dalle basse (vescica e uretra).
La vescica è il “serbatoio” dell’urina, mentre l’uretra è un condotto tubulare in continuità con la vescica e che sbocca all’esterno.

Il pavimento pelvico circondando l’uretra con le sue fibre muscolari, costituisce lo sfintere uretrale interno e lo sfintere uretrale esterno; il primo involontario mentre il secondo è sottoposto al controllo volontario del soggetto e ci permette di trattenere l’urina spostando a piacimento e in condizioni socialmente accettabili la minzione.

L’urina, filtrata dai reni, prosegue attraverso gli ureteri e raggiunge la vescica. All’interno di questa sono presenti piccole cellule sensistive (recettori) che informano il cervello, sullo stato di riempimento vescicale. Quando l’individuo decide di mingere, la vescica si contrae, gli sfinteri uretrali si rilassano e l’urina defluisce all’esterno attraverso l’uretra.
E’ considerato normale un intervallo di 3-4 ore tra una minzione e l’altra.

FUNZIONI

FUNZIONE FECALE E PAVIMENTO PELVICO
La funzione fecale è svolta fondamentalmente dal tratto terminale del tubo digerente. Il materiale fecale, prodotto dall’attività digestiva, arriva nel sigma (il serbatoio delle feci), da qui circa un paio di volte al giorno queste sostanze passano nella porzione superiore del retto (l’ampolla rettale) e questo fenomeno viene percepito dal soggetto più o meno intensamente a seconda di quanto materiale giunge o è già presente nell’ampolla.

Il riempimento dell’ampolla rettale provoca il rilasciamento dello sfintere anale interno (involontario) consentendo quindi al materiale fecale di passare nella parte inferiore del retto (il canale anale). Qui le cellule sensitive (recettori) presenti consentono il riconoscimento della natura del materiale (solida o gassosa). La contrazione od il rilasciamento dello sfintere anale esterno (volontario) e del puborettale (parzialmente volontario) apre o chiude l’ano, consentendo od impedendo così alle feci di uscire.

Quando il soggetto decide di defecare al rilasciamento dei muscoli della continenza si associa un aumento della pressione addominale (realizzato dai muscoli della parete addominale e dal diaframma respiratorio, che vengono a costituire il “torchio addominale”).
La continenza delle feci è quindi assicurata dal sistema sfinteriale, dal muscolo puborettale, dalle proprietà elastiche del retto, che si adatta al contenuto fecale, dalla consistenza delle feci. 
Viene considerato normale un numero di evacuazioni comprese tra 2 volte al giorno e 2 volte alla settimana.

FUNZIONE SESSUALE E PAVIMENTO PELVICO
La sessualità è una funzione complessa e coinvolge l’aspetto fisico-biologico e quello psico-relazionale.
In entrambi i sessi i diversi eventi della funzione sessuale vengono distinti in quattro fasi: desiderio, eccitazione, orgasmo, risoluzione / soddisfazione.

I muscoli del pavimento pelvico sono coinvolti nella funzione sessuale femminile: essi, circondando il canale vaginale, permettono la penetrazione vaginale, lasciandosi distendere durante tale momento.
Inoltre sono coinvolti nella fase dell’orgasmo con l’attivazione riflessa di contrazioni ritmiche ripetute.

Nella funzione sessuale maschile la porzione muscolare del pavimento pelvico partecipa al meccanismo di erezione e di eiaculazione attraverso l’attività contrattile.

FUNZIONE RIPRODUTTIVA E PAVIMENTO PELVICO
Il ruolo del pavimento pelvico nella funzione riproduttiva è relativo al parto. 
Durante tale evento i muscoli di questa zona si lasciano distendere per permettere la fuoriuscita del feto. Inoltre essi sono parte attiva nel promuovere la fuoriuscita del neonato attraverso una buona capacità contrattile.
E’ pertanto utile che in occasione di questo importante evento, i muscoli del pavimento pelvico possiedano una buona capacità elastica.

FUNZIONE STATICA E PAVIMENTO PELVICO
Consiste nella capacità di mantenere in sede degli organi della bassa pelvi (vescica e uretra, utero e canale vaginale, retto e canale anale) ripetto sia alla forza di gravità, sia agli aumenti di pressione intraddominale che si verificano normalmente durante le attività quotidiane (tossire, flettere il busto per raccogliere un oggetto, sedersi, alzarsi, ecc.).

La funzione relativa alla statica pelvica viene realizzata dal pavimento pelvico, sia con la porzione muscolare, sia con quella connettivale. La prima, più esterna, costituisce il sistema di sostegno e può essere paragonata alla funzione svolta dall’acqua quando fa galleggiare una nave. I muscoli del pavimento pelvico sono infatti posti al di sotto dei visceri e li fanno “galleggiare”.

FUNZIONE BIOMECCANICA E PAVIMENTO PELVICO
Il pavimento pelvico appartiene al cingolo pelvico, costuito da diverse strutture biomeccaniche: ossa del bacino, muscoli, legamenti. Questi elementi cooperano insieme per assicurare stabilità al corpo, insieme alle strutture muscolo scheletriche del tronco, come la colonna vertebrale.

Ad esempio, ogni volta che un arto superiore o inferiore si muove (es.: camminare, afferrare un oggetto, ecc.), le strutture biomeccaniche del cingolo pelvico e/o del tronco si attivano per fare da “contrappeso” alla parte che si muove. Così il movimento diventa armonico, preciso e funzionale. Ne deriva che in alcune condizioni funzionali, come afferrare un oggetto con le mani, si contraggano anche i muscoli del cingolo pelvico, compreso il pavimento pelvico.
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DISTURBI

QUALI SONO I DISTURBI
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Il prolasso degli organi pelvici consiste nella discesa verso il basso di uno o più organi della pelvi. A seconda dell’organo disceso, il prolasso viene chiamato
• cistocele (vescica);
• isterocele (utero);
• rettocele (retto);
• enterocele (anse intestinali).
Il prolasso degli organi pelvici è un patologia tipicamente femminile.

I sintomi avvertiti dalla paziente sono: senso di protrusione vaginale (la paziente percepisce al tatto una “pallina” che protrude dal canale vaginale verso l’esterno), senso di peso in zona genito-anale e/o al basso ventre; questi sintomi possono accentuarsi nelle ore serali e in occasione di lavori pesanti. Talvolta può essere presente difficoltà alla defecazione (la paziente percepisce il bisogno di defecare, ma non riesce ad espellere le feci in modo soddisfacente).

Le cause del prolasso sono identificabili in alcuni fattori di rischio: gravidanza e parto, sovrappeso, sport ad alto impatto, stipsi, tosse e starnuti frequenti. Il coinvolgimento del pavimento pelvico riguarda sia la porzione muscolare di sostegno, spesso ipovalida, sia la porzione connettivale di sospensione, il cui danno determina lo spostamento verso il basso del viscere prolassato.

DISTURBI DEL COMPARTO ANTERIORE
Essi vengono distinti in disturbi della fase di riempimento vescicale, della fase di svuotamento vescicale e della fase post-minzione.

Disturbi della fase di riempimento
Incontinenza urinaria
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che viene definita come la perdita involontaria di urina. Ne soffrono in Italia circa 3 milioni di individui, per la maggior parte donne.

Vengono distinte tre forme:
1. l’incontinenza urinaria da sforzo o da stress, che si verifica durante uno sforzo intenso come tossire, starnutire, soffiarsi il naso, sollevare un peso, oppure lieve, come camminare o fare le scale. E’ tipica dei soggetti di sesso femminile e si presenta frequentemente nel periodo post partum e nella menopausa.
2. l’incontinenza urinaria da urgenza, presente in concomitanza di un impellente ed improcrastinabile bisogno di mingere e tale da impedire al soggetto di raggiungere la toilette in tempo utile.
3. l’incontinenza urinaria mista, dove sono presenti i sintomi di entrambe le forme.

Appartengono ai disturbi della fase di svuotamento anche l’urgenza urinaria (improvviso irresistibile desiderio di urinare, difficile da procrastinare), l’aumento della frequenza urinaria, “pollachiuria”, è riferita dal paziente come lo svuotamento
minzionale quotidiano troppo frequente (frequenza normale è al massimo di 7), la nicturia (necessità di svegliarsi una o più volte durante la notte per mingere).

Disturbi della fase di svuotamento
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Sono collegati alle difficoltà riferite dal soggetto nel momento della minzione: quando è difficile iniziarla, oppure il manifestarsi di flusso urinario debole e/o intermittente durante tale momento od infine la necessità di utilizzare la forza dell’addome per spingere fuori l’urina.

Disturbi post minzionali
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I disturbi che si verificano dopo la minzione sono : il senso di incompleto svuotamento vescicale e del gocciolamento post minzionale (perdita involontaria di urina immediatamente successiva al termine della minzione, solitamente dopo aver lasciato la toilette).
DISTURBI DEL COMPARTO MEDIO

Disfunzioni sessuali
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Le disfunzioni sessuali colpiscono entrambi i sessi e consistono nella difficoltà o impossibilità ad avere rapporti sessuali, nella mancata soddisfazione durante questi e/o nel dolore che ad essi si può accompagnare.
Il pavimento pelvico può essere causa o conseguenza di queste, oppure essere uno degli elementi che mantiene questa complessa disfunzione in quanto i muscoli del pavimento pelvico sono coinvolti nella penetrazione vaginale, nella fase dell’orgasmo
e nel meccanismo di erezione e di eiaculazione.

DISTURBI DEL COMPARTO POSTERIORE
L’incontinenza ai gas e/o alle feci

È la perdita involontaria di gas e/o feci solide o liquide.
E’ un sintomo altamente invalidante per la qualità di vita ed è probabilmente più frequente di quanto si possa ipotizzare

Sindrome da defecazione ostruita
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Disturbo della defecazione caratterizzato da prolungato ponzamento, sensazione di incompleta evacuazione e necessita di ricorrere a digitazioni o clisteri per evacuare.
In Italia ne è affetta circa 1 donna su 4-5 sopra i 40 anni.
È considerato normale un numero di evacuazioni comprese tra 2 al giorno e 2 alla settimana.
La stipsi può dipendere da una ridotta capacità contrattile dell’intestino e/o dalla presenza di un ostruzione meccanica o funzionale.

L’ostruzione meccanica solitamente è legata alla presenza di un prolasso rettale interno od esterno, di un rettocele anteriore e/o dall’invaginazione del retto in se stesso (intussuscezione retto-rettale).
L’ostruzione funzionale è legata al mancato od incompleto rilasciamento dei muscoli della continenza in presenza di una dissinergia muscolare del pavimento pelvico
o del fascio pubo-rettale che circonda e chiude il canale anale.

Malattia emorroidaria
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La malattia emorroidaria caratterizzata da sanguinamento, bruciore, dolore, gonfiore a livello del canale anale è sostenuta quasi sempre oltre che dalla dilatazione dei vasi venosi che compongono il plesso emorroidario anche dalla presenza di un prolasso della mucosa o talvolta di tutta la parete del retto.
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CAUSE

COSA CAUSA LE DISFUNZIONI DEL PAVIMENTO PELVICO ?
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Alla base delle disfunzioni del Pavimento Pelvico vi è un allungamento ed assottigliamento delle fibre muscolari e del connettivo che lo compongono oltre che la riduzione dell’innervazione di queste strutture.
Gravidanze, parto naturale, l’aumento cronico della pressione addominale ( stitici, obesi , bronchitici cronici ecc. ), le modificazioni ormonali della menopausa, interventi chirurgici sulla pelvi oltre che il prolasso congenito degli organi pelvici contribuiscono al logoramento delle strutture del pavimento pelvico ed alla conseguente perdita delle funzioni che esso svolge.

Nella maggior parte dei casi le alterazioni anatomiche sono molteplici e non sempre localizzate in un singolo comparto. Per questo motivo spesso le manifestazioni cliniche delle patologie del pavimento pelvico possono essere molteplici e soltanto una completa valutazione clinica può evidenziare le eventuali alterazioni multi fattoriali alla loro base.
La perdita della funzione di sostegno da parte delle strutture del Pavimento Pelvico provoca il PROLASSO DEGLI ORGANI PELVICI (POP). La perdita del sostegno provoca la perdita della posizione abituale degli organi pelvici con ripercussioni importanti sulla loro funzione.

Le principali alterazioni anatomiche alla base delle patologie del pavimento pelvico sono:
• ISTEROCELE / COLPOCELE
• CISTOCELE
• RETTOCELE
• ENTEROCELE / SIGMOIDOCELE
• PROLASSO DEL RETTO

L’ISTEROCELE O PROLASSO DELL’UTERO è caratterizzato dalla perdita di domicilio dell’utero che venendo a mancare il sostegno da parte delle strutture del pavimento pelvico scivola verso l’esterno.
Tipicamente, il prolasso viene definito di 1° grado quando la cervice scende al di sotto del livello della spina ischiatica (terzo medio della vagina), di 2° grado quando la cervice scende fino all’introitus (ostio vaginale), ma non lo supera, e di 3° grado quando la cervice si impegna attraverso l’introitus (prolasso esterno).

Il sintomo più frequente è un senso di pesantezza o di pressione nella regione vaginale. Una massa visibile può protrudere attraverso l’orificio vaginale. Questa sintomatologia è presente quasi sempre quando la paziente mantiene la stazione eretta, mentre si verifica raramente quando la paziente è supina.
Il prolasso congiunto di utero e vagina prende il nome di PROCIDENZA

IL COLPOCELE è costituito dal prolasso della cupola vaginale nelle donne che hanno subito un isterectomia e presenta più o meno le stesse caratteristiche dell’Isterocele.

ISTEROCELE e COLPOCELE sono spesso associati ad INCONTINENZA URINARIA, DISFUNZIONI SESSUALI e talvolta anche a DOLORE PELVICO CRONICO.

IL CISTOCELE è un’erniazione della vescica urinaria attraverso la parete anteriore della vagina solitamente legata alla perdita di consistenza della parete vaginale anteriore e di sostegno da parte del connettivo pubocervicale.
Come per l’Isterocele anche il Cistocele viene definito di 1° grado quando la parete vescicale è ancora contenuta nel canale vaginale; di 2° grado quando la parete vescicale affiora dall’ostio vaginale ed infine, di 3° grado quando la parete vescicale sporge al di fuori dell’ostio vaginale.

Il Cistocele causa spesso INCONTINENZA URINARIA caratterizzata da una difficoltà alla minzione tale da costringere la donna ad urinare in posizione semi seduta fino a dover riposizionare manualmente il prolasso per urinare; altre volte invece è presente una perdita involontaria di urina con urgenza minzionale, aumento del numero di minzioni quotidiane (pollachiuria) e notturne ( nicturia). A queste talvolta si associano anche DISFUNZIONI SESSUALI come dolore durante i rapporti (dispareunia) o impossibilità a raggiungere l’orgasmo.

IL RETTOCELE è una protrusione del retto all’interno del lume vaginale come conseguenza dell’indebolimento della parete muscolare del retto,della fascia perirettale e dei muscoli che compongono i setto retto-vaginale.
Esistono vari tipi di classificazione del Rettocele le più diffuse sono:

La classificazione HWS (Half Way System) di Baden e Walker che identificano 5 gradi a seconda della protrusione della parete vaginale posteriore rispetto alle caruncole imenali. Si definisce quindi di Grado 0 quando non vi sono modificazioni della parete vaginale posteriore neppure durante la manovra del ponza mento; di Grado 1 quando vi è una protrusione della parete vaginale posteriore che non raggiunge le caruncole imenali; di Grado 2 quando la protrusione raggiunge le caruncole ma non le supera; di Grado 3 quando la parete vaginale posteriore oltrepassa le caruncole ed infine Grado 4 quando vi è una completa eversione vaginale.

La classificazione Mellgren è invece molto usata soprattutto dai radiologi ed in base alla profondità della tasca del rettocele lo classifica in 1° grado se minore 2 cm, 2° grado se compreso tra 2 e 4 cm ed infine 3° grado se maggiore di 4 cm.
I sintomi del rettocele sono legati principalmente alla difficoltà evacuativa (SINDROME DA DEFECAZIONE OSTRUITA) anche se non sono infrequenti CISTITI ricorrenti e DISFUNZIONI SESSUALI.

L’ENTEROCELE è un’erniazione del peritoneo e dell’intestino tenue a livello dello scavo pelvico di Douglas tra il retto e la vagina. Ad erniare può essere anche il sigma in casi di ptosi (eccessiva lunghezza) e prende il nome di SIMOIDOCELE.
La sintomatologia di questa condizione è solitamente legata all’occupazione di spazio e si caratterizza con un senso di peso pelvico e talvolta con sensazione di ingombro vaginale soprattutto durante la defecazione. Talvolta l’Enterocele può essere collegato ad una SINDROME DA DEFECAZIONE OSTRUITA.

IL PROLASSO RETTALE è caratterizzato da una patologica discesa dell’intestino retto dentro se stesso. Il retto scivolando ( invaginandosi) dentro il suo stesso lume può non impegnarsi nel canale anale configurando un prolasso retto-rettale, oppure può entrare nel canale anale creando un prolasso retto-anale. Questa condizione è generalmente associata ad una SINDROME DA DEFECAZIONE OSTRUITA per l’impossibilità delle feci di fuoriuscire durante l’atto defecatorio a causa dell’ostruzione del lume rettale da parte della parete prolassata.

Possiamo classificare i Prolassi Rettali in 2 categorie a seconda se a prolassare è l’intera parete del retto (Prolasso a tutto spessore o completo) o la sola parete mucosa (prolasso mucoso). Quest’ultimo è di solito associato alla MALATTIA EMORROIDARIA.
Inoltre possiamo suddividere i Prolassi Rettali in interni ed esterni se i tratto prolassante fuoriesce o meno dall’orifizio anale.
I sintomi principali del Prolasso Rettale sono legati alla presenza della MALATTIA EMORROIDARIA e della SINDROME DA DEFECAZIONE OSTRUITA oltre che talvolta anche di RAGADI ANALI ed INCONTINENZA ANALE.

DIAGNOSI

DIAGNOSI DEI DISTURBI DEL PAVIMENTO PELVICO
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La caratteristica multifattorialità delle patologie del pavimento pelvico ha portato alla necessità dello sviluppo di apposite tecniche diagnostiche per riuscire ad identificare le varie alterazioni che sono alla base di una disfunzione del pavimento pelvico.
La valutazione clinica da parte dello specialista è il primo step diagnostico per le patologie del pavimento pelvico e solo dopo uno scrupoloso esame obiettivo che preveda anche un esplorazione rettale e/o vaginale ed una eventuale anoscopia sarà possibile indicare al paziente il corretto percorso diagnostico da seguire.
Gli strumenti diagnostici per identificare un disturbo del pavimento pelvico sono:
• MANOMETRIA ANO-RETTALE
• PANCOLONSCOPIA o Retto-Sigmoido-Colon-Scopia
• DEFECOGRAFIA o meglio PERINEOGRAFIA
• TEMPI DI TRANSITO INTESTINALI
• ECOGRAFIA PELVICA, TRANSVAGINALE e TRANSPERINEALE
• ECOGRAFIA TRANSRETTALE
• URODINAMICA
• ELETTROMIOGRAFIA ANALE e TEMPO DI LATENZA DEL NERVO PUDENDO

MANOMETRIA E PANCOLONSCOPIA

MANOMETRIA ANO-RETTALE
La Manometria Anorettale è un’indagine che viene eseguita ormai da oltre 30 anni per
raccogliere informazioni sulla fisiopatologia dell’ultimo tratto dell’intestino e della muscolatura del pavimento pelvico, in relazione alla continenza ed alla evacuazione del contenuto intestinale.
Questo esame si propone di esaminare gli aspetti motori e sensitivi che presiedono ai meccanismi di evacuazione e contenimento delle feci.

L’apparato di registrazione prevede quindi l’uso di rilevatori dei valori pressori esistenti nell’ampolla rettale e nel canale anale oltre che di stimolatori dei recettori della sensibilità viscerale della parete rettale.
L’esame, condotto con un’apposita strumentazione provvista di un sistema di perfusione ad acqua o ad aria, un unità di acquisizione dati computerizzata e specifici cateteri di materiale plastico.
L’esame ha una durata di circa 20-30 minuti non prevede nessun tipo di sedazione od anestesia e quindi il paziente può riprendere immediatamente le normali attività quotidiane e lavorative.

PANCOLONSCOPIA o Retto-Sigmoido-Colon-Scopia

È un esame che consente lo studio della mucosa del colon e del retto oltre che se necessario degli unltimi centimetri dell’ileo distale. Questo esame che si esegue introducendo un particolare strumento a fibre ottiche (colonscopio) dall’ano fino ad arrivare alla valvola ileocecale o se necessario risalire nell’ileo distale, permette di evidenziare eventuali patologie del colon-retto come polipi, diverticoli, infiammazioni o tumori.

L’utilizzo di un sistema a visione diretta consente anche di poter eseguire biopsie della mucosa oltre che di asportare polipi o aree di mucosa patologica oltre che iniettare medicamenti.
Per eseguire l’esame è necessaria la pulizia intestinale che si esegue assumendo delle soluzioni lassative. L’esame solitamente nei centri qualificati viene condotto sotto sedazione, un particolare tipo di anestesia che consente di non accorgersi dei fastidi che l’esame può arrecare ma che viene rapidamente eliminata e consente al paziente di ritornare a casa poco tempo dopo la fine della procedura.

La pan colonscopia ha un importante valore preventivo per il tumore del colon retto perche questo si sviluppa con un lungo processo di degenerazione delle cellule della mucosa che inizia con una lesione benigna, il polipo, e termina con una neoplasia maligna. L’eradicazione dei polipi eventualmente presenti interrompe perciò questo percorso degenerativo impedendo la formazione di una lesione neoplastica. Per tale motivo le linee guida internazionali consigliano l’esecuzione di una pancolonscopia al raggiungimento dei 50 anni e la sua ripetizione periodica ogni 5-8 anni. Nei casi di familiarità per cancro del colon-retto la prima pan colonscopia andrebbe

DEFECOGRAFIA E ECOGRAFIA PELVICA

DEFECOGRAFIA o meglio PERINEOGRAFIA

La defecografia è lo studio radiologico contrasto grafico dinamico della fase evacuativa e permette di visualizzare la presenza di modificazioni dell’anatomia normale del retto durante l’evacuazione. La Perineografia è un evoluzione della defecografia che consente lo studio dinamico di tutte le strutture del pavimento pelvico sempre durante l’evacuazione.
Questi esami si possono eseguire sotto visione RX (radiologica tradizionale) o più recentemente utilizzando la Risonanza Magnetica (RMN Perineografia).

L’esame defecografico è semplice ed indolore e necessita unicamente di una preparazione con un clistere 3 ore prima dell’indagine per standardizzare l’esame con una quantità fissa e nota di contrasto e per evitare che feci formate creino degli artefatti. Nella Perineografia il contrasto viene somministrato anche per via orale, vaginale e vescicale così da poter valutare nella sua interezza le modificazioni anatomiche di tutti gli organi che sono in sinergia con il pavimento pelvico.

TEMPI DI TRANSITO INTESTINALI

Lo studio dei tempi di transito intestinale permette di evidenziare la durata del transito intestinale oro-anale, che generalmente varia da 2 a 5 giorni in soggetti con assunzione adeguata di scorie e di liquidi.
L’esame viene condotto facendo assumere marcatori radiopachi di forme diverse (solitamente 10 al giorno) e valutando poi tramite una semplice radiografia dell’addome la progressione di questi ultimi nel tratto digerente. Questo studio consente di identificare la persistenza ed il numero di marcatori ed eventualmente la zona di accumulo consentendo di discriminare una stipsi da rallentato transito da una probabile stipsi da ostruita defecazione.

ECOGRAFIA PELVICA, TRANSVAGINALE e TRANSPERINEALE

Queste metodiche consentono lo studio ecografico del comparto anteriore del pavimento pelvico femminile garantendo un ottima dell’uretra, del collo vescicale e delle strutture anatomiche contigue. Questi esami consentono, inoltre, di eseguire uno studio funzionale delle variazioni dinamiche dell’uretra rispetto alla sinfisi pubica durante l’aumento della pressione addominale in modo da ottenere una più accurata valutazione dei pazienti con incontinenza urinaria.

ECOGRAFIA TRANSRETTALE E URODINAMICA

ECOGRAFIA TRANSRETTALE
Questa metodica diagnostica nata per lo studio della prostata e nella stadiazione del cancro del retto medio-basso, riveste oggi un ruolo molto importante nella valutazione dell’anatomia delle strutture del pavimento pelvico oltre che nello studio delle patologie proctologiche (fistole, ascessi).

Se eseguito con una particolare sonda rotante questo esame fornisce una scansione radiale a 360° che consente di ottenere immagini assai dettagliate degli sfinteri e della parete rettale.
La combinazione dell’ultrasonografia con una diagnostica endoluminale che consente il contatto del trasduttore con la parete del viscere da studiare ha rivoluzionato lo studio morfologico delle strutture del pavimento pelvico, soprattutto degli sfinteri e della parete rettale, consentendo uno studio dinamico tridimensionale che garantisce enormi potenzialità di inquadramento fisiopatologico.

URODINAMICA
L’Urodinamica è una metodica di valutazione oggettiva della funzione delle vie urinarie inferiori (vescica,uretra) e superiori (rene) mediante la misurazione di tempi, volumi, pressioni, attività elettrica.
Questa metodica solitamente prevede lo studio della funzione delle sole vie urinarie inferiori comprendendo con queste anche il pavimento pelvico.
L’Urodinamica è un esame fondamentale per diagnosticare le disfunzioni del basso apparato urinario, rappresentate generalmente da problemi di riempimento o di svuotamento o entrambe della vescica, mediante la riproduzione, durante l’esame, dei sintomi lamentati dal paziente.

In pratica si va ad indagare come il paziente riempie e svuota la vescica, se percepisce normalmente a dati volumi e pressioni, le sensazioni di riempimento e gli stimoli , se è capace di procrastinare la minzione, se non perde urina con gli aumenti della pressione addominale (colpi di tosse), se la sua capacità di svuotare la vescica è valida (non rimane urina in vescica).

ELETTROMIOGRAFIA ANALE e TEMPO DI LATENZA DEL NERVO PUDENDO

L’elettromiografia anale studia l’attività elettrica dello sfintere anale esterno e del muscolo pubo-rettale, registrandone i potenziali a riposo, durante la contrazione e durante il ponzamento.
Lo studio della latenza del nervo pudendo permette di rilevare il tempo trascorso dall’applicazione di uno stimolo al nervo e la risposta motoria dello sfintere esterno.
Entrambi i 2 esami sono molto utili nello studio dei deficit sfinteriali come nei casi di incontinenza fecale.
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Il Rettocele

PATOLOGIE CHE SOSTENGONO L’OSTRUITA DEFECAZIONE

Gli aspetti frequentemente riscontrati nei pazienti con stipsi sono :

  1. Invaginazione rettale, intussuscezione o prolasso mucoso interno : inosculazione telescopica del retto sulle proprie pareti senza protusione dal canale anale. La defecogarfia è l’esame gold standard.
  2. Prolasso rettale completo: è una prolasso completo delle pareti del retto è tipica la stipsi il soiling e l’incontinenza fecale.COLITE CISTICA PROFONDA

Stipsi criteri Roma

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Emorroidi (M.Morgan e Fergusson)

Emorroidi sec Milligan Morgan e Fergusson

Emorroidi sec Milligan Morgan e Fergusson

Tra le più antiche tecniche di emorroidectomia c’è quella Milligan-Morgan, capostipite degli interventi di emorroidectomia con tecnica aperta. Il nome viene da quello dei due chirurghi inglesi che misero a punto questo tipo di intervento nel lontano 1937. Essi descrissero una tecnica di legatura bassa del gavocciolo emorroidario e ancora oggi la loro tecnica operatoria risulta essere tra le più usate e valide al mondo per la cura radicale delle emorroidi.

Ma cerchiamo di saperne di più. Questo tipo di operazione consiste nella rimozione chirurgica dell’eccesso di tessuto che provoca il sanguinamento o il prolasso. Milligan e Morgan dispongono di lasciare aperte le ferite per favorire una cicatrizzazione spontanea (da qui la definizione di tecnica aperta), distinguendo così questo tipo di emorroidectomia da quella messa a punto dal collega Ferguson, che invece si conclude con la suturazione della ferita. L’intervento di solito dura circa trenta-quaranta minuti, e può essere effettuato con anestesia generale, spinale o locale (sarà il chirurgo ad accordare con il paziente il tipo di anestesia più adatto al caso specifico).

Questo tipo di intervento è indicato a tutti i pazienti che soffrono di emorroidi di III e IV grado, quelli con emorroidi recidive, e quelli che presentano emorroidi di III e IV grado associate a prolasso mucoso del retto o associate a ragade anale. La guarigione è assicurata addirittura nel 95% dei casi, facendo risultare probabilità di recidive davvero molto basse, che potrebbero verificarsi solo nei casi di mancata asportazione. Sia i tempi di degenza che i tempi di recupero sono variabili da paziente a paziente.

Ma in linea di massima si può affermare che la degenza va da un giorno a quattro giorni, mentre il recupero oscilla tra le sei e le tre settimane, dopo le quali il paziente potrà riprendere tranquillamente le sue normali attività quotidiane e la sua routine lavorativa. Prima del recupero, però, c’è il decorso post-operatorio, che è inutile negare non sia doloroso. Il dolore è naturale, visto che si sta pur sempre parlando di un  intervento in una zona estremamente sensibile, che lascia infatti ferite che devono guarire spontaneamente. Il passaggio delle feci sopra di esse, poi, provoca ulteriore dolore. Ma è lo scotto da pagare per liberarsi per sempre del problema emorroidi.

Ragadi anali

Le ragadi anali sono ferite o lesioni che si verificano nell’ano e si estendono verso l’alto nel canale anale.

Ragade anale

ragadi anali possono essere classificate in base alla durata dei sintomi.
Ad esempio:

  • Ragade anale acuta – se i sintomi non durano più di sei settimane
  • Ragade anale cronica – se i sintomi persistono oltre un mese e mezzo.

Lo sfintere anale esterno è sotto il controllo cosciente di ogni individuo. Ma lo sfintere anale interno non è controllato dalla mente.
Questo muscolo rimane sotto pressione o in tensione tutto il tempo.
Alcune persone possono avere una tensione eccessiva nei due anelli muscolari (sfinteri) che controllano l’ano.
Si tratta di una contrattura (o spasmo) muscolare molto dolorosa che ostacola il passaggio delle feci, la conseguenza è un forte sfregamento contro la mucosa del canale anale che si lesiona.

Una ragade anale si può sviluppare se lo sfintere interno subisce una pressione a riposo troppo forte. La conseguenza è uno spasmo muscolare e una riduzione del flusso di sangue all’ano.
L’alta pressione a riposo può anche impedire la guarigione della ragade.

Localizzazione

Le lesioni cutanee di solito si verificano posteriormente, ma possono comparire nella parte anteriore dell’ano, in particolare se il paziente soffre di colite ulcerosasifilide o del morbo di Crohn.
In alcuni casi, le ragadi anali possono essere causate dal morbo di Crohn, una malattia infiammatoria intestinale che provoca diarrea con sangue nelle fecidolori al basso ventre, febbre, perdita di peso e ragadi o fistole vicino all’ano.

 

Le ragadi anali possono essere classificate in base alla durata dei sintomi.
Ad esempio:

  • Ragade anale acuta – se i sintomi non durano più di sei settimane
  • Ragade anale cronica – se i sintomi persistono oltre un mese e mezzo.

Lo sfintere anale esterno è sotto il controllo cosciente di ogni individuo. Ma lo sfintere anale interno non è controllato dalla mente.
Questo muscolo rimane sotto pressione o in tensione tutto il tempo.
Alcune persone possono avere una tensione eccessiva nei due anelli muscolari (sfinteri) che controllano l’ano.
Si tratta di una contrattura (o spasmo) muscolare molto dolorosa che ostacola il passaggio delle feci, la conseguenza è un forte sfregamento contro la mucosa del canale anale che si lesiona.

Una ragade anale si può sviluppare se lo sfintere interno subisce una pressione a riposo troppo forte. La conseguenza è uno spasmo muscolare e una riduzione del flusso di sangue all’ano.
L’alta pressione a riposo può anche impedire la guarigione della ragade.

 

Localizzazione

Le lesioni cutanee di solito si verificano posteriormente, ma possono comparire nella parte anteriore dell’ano, in particolare se il paziente soffre di colite ulcerosasifilide o del morbo di Crohn.
In alcuni casi, le ragadi anali possono essere causate dal morbo di Crohn, una malattia infiammatoria intestinale che provoca diarrea con sangue nelle fecidolori al basso ventre, febbre, perdita di peso e ragadi o fistole vicino all’ano.

Diagnosi

  •  Diagnosi

    Alcuni sintomi del Prolasso Rettale possono essere simili a quelli delle emorroidi: sanguinamento e/o del tessuto che sporge dal retto. Il prolasso rettale, tuttavia, coinvolge un segmento dell’intestino che si trova più in alto nel corpo, mentre le emorroidi si sviluppano vicino all’orifizio anale.

    Il prolasso rettale può rimanere a lungo misconosciuto a causa dell’ambiguità della sintomatologia. I sintomi del prolasso rettale possono essere: stipsi di tipo terminale (out-let obstruction), che comporta la difficoltà alla emissione delle feci; sensazione di incompleta evacuazione; emissione in più volte di scarsa quantità di feci; prolungato ponzamento, fino alla necessità di eseguire manovre di svuotamento manuale per consentire la defecazione; senso di peso anale e perineale che tende ad accentuarsi con la stazione eretta e dopo la defecazione; tenesmo; prurito; dolore addominale e sacrale.
    Si associano spesso soprattutto nel prolasso completo: difficoltà a trattenere i gas e le feci, sottoforma di vera e propria incontinenza (28-88% dei casi); stipsi nel 15-65% dei pazienti; lesione nervosa secondaria da stiramento cronico (neuropatia del pudendo) con associazione di un perineo discendente che pregiudica il risultato funzionale dell’intervento; sanguinamento determinato dalla cronica irritazione a cui è sottoposta la mucosa prolassata; perdita di muco dalla mucosa rettale per effetto della congestione; “ano umido” (fastido, dermatite perianale, secrezioni mucose, irritazione, bruciore, importante prurito, con concomitante incontinenza fecale).
    Nelle donne in menopausa, con gravidanze plurime e parti laboriosi, si osserva, inoltre, con una certa frequenza l’associazione di altri disturbi dell’apparato genito-urinario: prolassi genitali, vescicali (cistocele) con o senza associata incontinenza urinaria.

    Il medico può spesso diagnosticare questa condizione con una accurata raccolta della storia clinica del paziente e mediante un esame anorettale completo. Per dimostrare il prolasso, durante la visita del medico i pazienti possono essere invitati “spingere”, come se dovessero evacuare. Questo fa si che il prolasso si evidenzi. Clinicamente il prolasso si presenta come una tumefazione, di colorito rosso, che sporge dall’ano, il più delle volte ricondotta all’interno manualmente. Talvolta, un prolasso rettale può essere “nascosto” o interno, rendendo più difficile la diagnosi. In questa situazione, un esame a raggi X chiamato Defecografia può essere utile. Questo esame, che consiste nell’acquisire delle radiografie mentre il paziente sta andando di corpo. Un esame simile è eseguito mediante risonanza magnetica (defeco-RM). Questi esami possono aiutare il chirurgo colo-proctologo a decidere se un trattamento chirurgico è necessario e quale intervento è più appropriato. Inoltre, la manometria anorettale può essere utilizzata per valutare la funzione dei muscoli intorno al retto per valutare come questi si contraggono durante l’atto defecatorio.

Cause

Quali sono le cause delle ragadi anali?

Le ragadi anali sono causate da lesioni (traumi) del canale anale. La lesione si può verificare se:
Si passa un ammasso di feci molto grande che estende il canale anale.
Se il soggetto soffre di stitichezza e cerca di far passare delle feci dure.
Chi soffre spesso di diarrea.
Anche il parto può causare traumi al canale anale. Durante il parto, alcune donne sviluppano le ragadi anali.
Le ragadi possono essere provocate anche dall’inserimento delle dita (come durante l’esame della prostata), l’inserimento di corpi estranei o un rapporto anale.

Dato che molte persone soffrono di stitichezza o hanno la diarrea senza avere ragadi anali, molti esperti ritengono che ci sono altre cause di ragadi anali.

Tra i segni e i sintomi delle ragadi anali si trovano:

  • Dolore, a volte grave, durante l’evacuazione,
  • Dolore dopo dopo l’evacuazione che può durare diverse ore,
  • Sangue rosso chiaro sulla carta igienica,
  • Prurito o irritazione intorno all’ano,
  • Bruciore anale,
  • Dolore quando si va in bicicletta, soprattutto quella da corsa con il seggiolino stretto,
  • Una crepa visibile della pelle intorno all’ano,
  • Un piccolo nodulo o modifica della pelle vicino alla ragade anale

Trattamento

  • TrattamentoAnche se la stipsi e lo sforzo defecatorio possono contribuire allo sviluppo del prolasso rettale, la semplice correzione di questi problemi non è sufficiente a  migliorare il prolasso una volta che questo si sia già instaurato. Ci sono molti modi per correggere chirurgicamente il prolasso rettale.Gli interventi oggi impiegati sono inquadrabili in due gruppi principali :– approcci perineali, che si propongono di eliminare il prolasso mediante una resezione del viscere,
    – approcci addominali (chirurgia open o laparoscopia), che si basano sul principio della sospensione (pessia) del retto che si invagina.Un intervento addominale con approccio per via laparoscopica (Rettopessi Laparoscopica Ventrale con protesi Biologica) può essere indicato in pazienti selezionati. L’indicazione ad un intervento chirurgico per via addominale o per via rettale tiene conto di diversi fattori, tra cui l’età, la condizione fisica, l’entità del prolasso e i risultati delle varie indagini diagnostiche.Efficacia del trattamentoLa maggior parte dei pazienti può giovare di una guarigione completa o di un notevole migliorano dei sintomi se viene utilizzata la procedura chirurgica  appropriata. Il tasso di successo dipende da molti fattori, tra cui lo stato del muscolo sfintere anale prima dell’intervento chirurgico, se il prolasso è interno o esterno e le condizioni generali del paziente. Se i muscoli dello sfintere anale sono stati indeboliti, sia a causa del prolasso rettale o per qualche altro motivo, essi possono recuperare la loro competenza dopo che il prolasso rettale è stato corretto. Può essere necessario fino a un anno di tempo per poter giudicare l’impatto finale della chirurgia sulla funzione intestinale. La stipsi cronica e lo sforzo defecatorio devono essere evitati dopo la correzione chirurgica.Prolasso mucoso del retto con tecnica THDLa malattia emorroidaria costituisce, nel mondo occidentale, la patologia proctologica di più frequente riscontro. Uno dei meccanismi ritenuti di maggiore importanza è costituito dall’iperafflusso di sangue arterioso che giunge alle emorroidi determinando la loro congestione e, conseguentemente, stasi, edema e prolasso esterno dei gavoccioli emorroidari.Le principali innovazioni nel trattamento di tale patologia, negli ultimi anni, sono state finalizzate ad una diminuzione del dolore post-operatorio (caratteristico degli interventi chirurgici più tradizionali), garantendo al tempo stesso al paziente una soluzione definitiva del problema.In tale ambito il sistema THD (“Transanal Haemorrhoidal Dearterialization”) rappresenta la procedura meno invasiva.
    Le emorroidi infatti non vengono asportate, salvaguardando così una struttura anatomica importante nel meccanismo della defecazione e che contribuisce alla continenza delle feci.MucopessiamucopessiaIl metodo THD utilizza uno strumento appositamente creato, un anoscopio, collegato ad una sonda doppler che permette un’agevole individuazione dei rami terminali delle arterie emorroidarie che vengono legati (la cosiddetta “dearterializzazione“) circa 1-2 cm al di sopra della giunzione retto-anale, in una zona non innervata da fibre dolorifiche. Dopo la legatura, la riduzione del flusso arterioso ai vasi emorroidari provoca la netta riduzione volumetrica dei noduli emorroidari. L’assenza di ferite chirurgiche e di traumatismi nel canale anale fa sì che il paziente non avverta dolore (o che questo sia molto contenuto) nel periodo postoperatorio.Qualora la malattia avesse determinato, nel tempo, un prolasso emorroidario esterno (o addirittura anche della mucosa rettale, il prolasso muco-emorroidario), con il metodo THD questa condizione può essere affrontata con successo praticando, dopo la legatura dei rami arteriosi emorroidari, una cosiddetta “mucopessia“, in modo che tutta la mucosa interessata dal prolasso sarà attratta verso l’interno e le emorroidi torneranno ad occupare stabilmente la loro posizione anatomica. 
L’intervento può essere praticato con una sedazione farmacologica associata ad analgesia o un’anestesia spinale “a sella”; ciò rende possibile eseguirlo in regime di “day hospital”.

    Le indicazioni a tale trattamento sono:

    – emorroidi di II e III grado;

    – emorroidi di IV grado non sclerotiche (fatto salve le marische cutanee fibrotiche esterne che, qualora necessario, sono meritevoli di asportazione);

    – emorroidi di qualunque grado in pazienti con compromissione della continenza.

    Rispetto ad altre metodiche attualmente praticate, i vantaggi osservati nei pazienti operati con il metodo THD (ormai numerosi in tutto il mondo) sono:

    – bassa frequenza di recidive;

    – diminuzione o assenza del dolore post-operatorio;

    – ridotta incidenza delle complicanze postoperatorie;

    – assenza di significative alterazioni della defecazione;

    – ripetibilità in caso di recidiva;

    – possibilità di esecuzione dell’intervento in day hospital;

    – rapida ripresa dell’attività lavorativa da parte del paziente.

    Il metodo THD costituisce oggi una validissima possibilità terapeutica, mininvasiva, per il trattamento delle emorroidi.Il paziente può, con maggiore tranquillità e minori sofferenze, ottenere la risoluzione degli invalidanti sintomi determinati dalla malattia emorroidaria.Affrontare subito questo problema equivale oggi a curarlo con il minimo dolore, evitando di dover ricorrere, un domani, ad un doloroso intervento di asportazione delle emorroidi.

Complicanze

  • Complicanze delle ragadi anali

    Le complicanze delle ragadi anali sono:

    Mancata guarigione. Una ragade anale che non riesce a guarire entro sei settimane è considerata cronica e può aver bisogno di un ulteriore trattamento.

    Recidiva. Dopo aver avuto una ragade anale, è più probabile averne un altra.

    Una lesione che si estende fino ai muscoli circostanti. Una ragade anale può estendersi all’anello muscolare che tiene chiuso l’ano (sfintere anale interno), rendendo più difficile la guarigione.
    Una ragade non guarita può attivare un circolo vizioso che necessita di farmaci o interventi chirurgici per ridurre il dolore e per riparare la lesione

    Malattia emorroidaria con cucitrice meccanica

    Prolasso mucoso del retto sec. Longo

    Prolasso Rettale

    Che cos’è il prolasso rettale

    Il prolasso rettale è una condizione in cui il retto (l’estremità inferiore del grosso intestino, situato appena sopra l’ano) si allunga all’esterno e sporge fuori dall’ano. Può essere distinto in prolasso parziale o mucoso (tipico dei bambini), nel quale è la sola mucosa del retto ad essere coinvolta e che fuoriesce dall’ano, e un prolasso completo o totale, nel quale si ha la fuoriuscire a tutto spessore del viscere per una lunghezza variabile (5-20 cm) che viene dislocato all’esterno del canale anale. Occorre ricordare anche la forma di prolasso retto-rettale o invaginazione retto-anale o intussuscezione, che si presenta come l’invaginazione di un tratto prossimale di retto in un tratto distale. Una debolezza del muscolo che costituisce lo sfintere anale è spesso associata al prolasso rettale in questa fase, con conseguente perdita di feci o muco. Anche se la condizione si verifica in entrambi i sessi, è molto più comune nelle donne rispetto agli uomini.

    Perché si verifica

    Diversi fattori possono contribuire allo sviluppo di prolasso rettale. Può essere causato da una lunga abitudine a sforzarsi per evacuare o come conseguenza tardiva del parto sebbene sia frequente anche in donne che non hanno avuto gravidanze. Raramente, ci può essere una predisposizione genetica. Sembra essere una parte del naturale processo di invecchiamento in molti pazienti che soffrono di stiramento dei legamenti che sostengono il retto all’interno del bacino così come di un indebolimento dei muscoli dello sfintere anale. A volte il prolasso rettale è il risultato di una generalizzata disfunzione del pavimento pelvico, e si associa a incontinenza urinaria e al prolasso degli organi pelvici. Anche alcuni problemi neurologici, come una lesione o altre malattie del midollo spinale, possono portare al prolasso. Nella maggior parte dei casi, tuttavia, non si può identificare una singola causa.

Malataia emorroidaria e trattamento del prolasso mucoso del retto

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