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L’intervento di colecistectomia consiste nell’asportazione chirurgica della colecisti (o cistifellea). Può essere effettuata a cielo aperto o per via video-laparoscopica. Nel primo caso si procede all’incisione e all’apertura dell’addome, nel secondo mediante l’introduzione degli strumenti chirurgici attraverso fori praticati attraverso la parete addominale.

La principale indicazione all’intervento di colecistectomia è la calcolosi, cioè la formazione di calcoli all’interno della colecisti. Non è possibile rimuovere solo i calcoli lasciando la colecisti in sede perché i calcoli si riformerebbero.

L’infiammazione acuta della colecisti (colecistite acuta, colecistite flemmonosa, colecistite gangrenosa), l’idrope della colecisti (cioè l’abnorme dilatazione della colecisti), e la colecistite acuta alitiasica (cioè l’infiammazione della colecisti senza contenuto calcolotico), sono altre indicazioni all’intervento. Infine vanno ricordati i tumori maligni (ma anche i benigni) della colecisti, in genere molto estesi e difficili da trattare perché molto spesso infiltrano il fegato e danno precoci metastasi linfonodali e a distanza.

Talora si associa, alla calcolosi della colecisti, una calcolosi della via biliare; in questi casi è necessario procedere, oltre cha all’asportazione della colecisti, anche alla bonifica della via biliare.

La colelitiasi talvolta è asintomatica e viene rivelata nel corso di indagini radiologiche od ecografiche effettuate per altri motivi. In questi casi molti chirurghi sono dell’opinione che l’intervento di colecistectomia non sia indicato e, specie se si tratta di calcoli puri di colesterolo (calcolosi colesterolica) e di piccole dimensioni, si possa tentare una terapia con farmaci che sciolgono i calcoli (a base di sali biliari). Quando sono presenti sintomi tipici (dolore tipo colico nella regione destra dell’addome, inappetenza, nauseavomito) è indicato l’intervento chirurgico. In caso di colecistite l’intervento può assumere carattere di urgenza, specie se la colecisti subisce un processo di ascessualizzazione o di gangrenosi.

Quando alla calcolosi della colecisti si associa quella della via biliare è indicata la bonifica preoperatoria della via biliare mediante ERCP (Endoscopic Retrograde Colangiopancreatography). L’intervento è indicato anche nella neoplasia della colecisti, quando questa non sia eccessivamente estesa e sussista la possibilità di asportazione del tumore in toto o di riduzione consistente della massa tumorale.

Talvolta la colecisti viene asportata nel corso di altri interventi chirurgici, La colecistectomia consiste nella asportazione della cistifellea mediante intervento chirurgico in anestesia generale.

Dagli anni novanta, grazie all’introduzione della video-laparo-chirurgia, è diventata pratica comune l’esecuzione dello stesso intervento mediante un accesso mini-invasivo alla cavità addominale. Quindi, anziché attraverso un taglio lungo, si accede all’addome tramite quattro piccole incisioni di lunghezza variabile tra 5 e 12 mm. Tale tecnica ha permesso l’abbreviazione della degenza ospedaliera (massimo due/tre giorni se non intervengono complicazioni) tramite l’accelerazione del recupero del paziente. La colecistectomia per via video-laparoscopica prevede comunque le stesse procedure della colecistectomia tradizionale, anche se eseguite attraverso una diversa via di accesso.

Lo standard è oggi rappresentato dalla tecnica video-laparoscopica, ma la colecistectomia tradizionale (a cielo aperto) mantiene ancora indicazioni particolari, per esempio in caso di grave peritonite o di estesa neoplasia della colecisti. Qualora insorgano difficoltà tecniche o condizioni di scarsa sicurezza per il paziente, si può passare dall’intervento laparoscopico a quello tradizionale mediante conversione.

Il decorso postoperatorio in caso di esito favorevole è relativamente breve. La video-laparo-colecistectomia può essere eseguita in One Day Surgery (dimissione del paziente dall’ospedale il giorno dopo l’intervento, o al massimo entro tre giorni), mentre la colecistectomia a cielo aperto richiede alcuni giorni in più di degenza ospedaliera. La ripresa è rapida, da 1 a 2 settimane; l’alimentazione può divenire regolare dopo 2-4 giorni dall’intervento; il ritorno alla normale attività quotidiana e lavorativa può avvenire dopo 1-2 settimane.

  • Fistola bilio-digestiva
  • Bonifica VBP per via trans-cistica
  • Coledocotomia e drenaggio con tubo di Kehr
  • Papillotomia strumentale transcistico
  • Eplorazione della VBP con il colecoscopio ed estrazione dei calcoli con il cestello Dormia + papillotomia strumentale

Biopsia epatica

 La biopsia epatica è una procedura medica basata sul prelievo di un frammento di tessuto epatico a mezzo di ago dedicato, con il fine ultimo di studiarlo al microscopio per identificare e caratterizzare diverse malattie del fegato. La biopsia epatica può quindi essere utilizzata come mezzo diagnostico dinanzi al sospetto di una malattia del fegato non indagabile con altre tecniche, o come strumento per stabilirne la gravità qualora sia già stata accertata in altri modi. Le informazioni fornite da una biopsia epatica positiva permettono inoltre di formulare una prognosi e di analizzare le possibilità d’intervento terapeutico più idonee.

Biopsia epatica: principali indicazioni

Dal momento che si tratta di un esame invasivo, quindi potenzialmente pericoloso, la biopsia epatica dev’essere eseguita soltanto quando il paziente può ricavarne dei benefici clinici tangibili, o qualora non sia possibile ottenere informazioni diagnostiche adeguate con metodi meno invasivi o non invasivi.

Tra le principali indicazioni alla biopsia epatica ricordiamo la diagnosi, lo staging ed il grading (lo stadio ed il grado) di epatopatie alcoliche, steatoepatiti non alcoliche (complicanze del cosiddetto fegato grasso), epatiti autoimmuni ed epatiti virali croniche di tipo B e C.Biopsia epaticaLa biopsia epatica viene impiegata anche nella diagnosi di emocromatosi e malattia di Wilson, con relativa stima dei depositi intraepatici di ferro e rame; analogo discorso nella diagnosi di alcune malattie colestatiche (cirrosi biliare primaria e colangite sclerosante primaria). La biopsia epatica viene altresì utilizzata per valutare la natura di masse epatiche sospette, in presenza di alterazioni degli indici bioumorali di danno epatico senza diagnosi attendibili, e difronte a febbre od epatosplenomegalia (abnorme ingrossamento di fegato e milza) di origini ignote.

Biopsia epatica: come si esegue

In base alle esigenze cliniche, la biopsia epatica può essere eseguita mediante diverse tecniche:

– prelievo in corso di intervento chirurgico;

– biopsia durante indagine laparoscopica;

– biopsia per via transgiugulare;

– biopsia percutanea (a cielo coperto);

– biopsia percutanea ecoguidata su lesione focale.

Tra queste, la più diffusa è indubbiamente la biopsia epatica percutanea (ecoguidata o meno). Durante l’esame, il paziente si trova sdraiato supino o più comunemente sul fianco sinistro, con il braccio destro posto dietro la testa. L’adozione di questa particolare posizione, comunque confortevole, ha lo scopo di aumentare lo spazio fra le costole. Con l’ausilio ecografico il medico individua il fegato e la regione corporea più idonea alla puntura, la disinfetta e vi inietta un anestetico locale. A questo punto, un ago bioptico di maggiori dimensioni (diametro di circa 1,2 mm) viene introdotto e ritirato rapidamente nel fegato del paziente, raccogliendo un frustolo di tessuto epatico. L’operazione non dura più di un paio di secondi e necessita della collaborazione attiva del paziente. Questo, infatti, prima dell’introduzione dell’ago, viene invitato ad espirare profondamente (facendo uscire tutta l’aria dai polmoni) e a trattenere il respiro (apnea) per pochissimi secondi, sufficienti ad inserire e a ritirare l’ago da biopsia.  Tale accorgimento è particolarmente utile, dal momento che i polmoni privi d’aria sono più piccoli ed il fegato si trova in posizione più alta dentro l’addome.

Nella rara eventualità in cui non si siano prelevate quantità sufficienti di tessuto, si dovrà ripetere la manovra una seconda volta.

Oltre all’anestestico locale, a discrezione del medico, può essere somministrato un blando sedativo (benzodiazepina) e/o atropina intramuscolo; ciò permette di favorire lo stato di rilassamento senza impedire l’importante collaborazione attiva del paziente, prevenendo allo stesso tempo eventuali alterazioni pressorie e del battito cardiaco.

La procedura appena descritta viene anche definita ecoassistita, dato che la corretta sede di puntura si stabilisce mediante un esame ecografico. Una variante, detta biopsia percutanea ecoguidata su lesione focale, prevede invece un monitoraggio ecografico costante. Scopo di questa procedura è infatti quello di prelevare campioni cellulari di tessuto epatico da una regione ben precisa del fegato (lesione focale), ad esempio nell’area dov’è stata riscontrata una formazione anomala.

Come anticipato, la biopsia epatica può essere eseguita anche nel corso di un intervento chirurgico maggiore (in anestesia generale) o mininvasivo per via laparoscopica, cioè tramite l’inserimento – attraverso una o più piccole incisioni della cute e delle fasce muscolari – di piccoli strumenti, inclusa una microcamera per eseguire il prelievo in visione diretta. La biopsia epatica per via laparoscopica può essere eseguita quando sussiste il pericolo di propagazione di infezioni o cellule tumorali.

La biopsia per via transgiugulare è una metodica complessa utilizzata nei pazienti costretti a terapie anticoagulanti croniche, con malattie emorragiche o affetti da ascite. La metodica prevede l’inserimento di una canula in una vena del collo, fatta poi scendere fino alle vene sovraepatiche per il prelievo del campione.

Nei paragrafi seguenti si analizzeranno rischi, complicanze e modalità operative della sola biopsia epatica percutanea, che ricordiamo essere la tecnica più comunemente usata.

  • Resezioni epatiche minori (noduli e/o cisti)
  • Resezione epatiche maggiori
  • Fenestrezione di grossa pseudocisti della milza

L’appendicectomia è l’asportazione chirurgica dell’appendice, praticata principalmente in presenza di appendicite acutacronica o cronicizzata (ma anche in caso di tumore), in anestesia totale o, in casi del tutto eccezionali, in anestesia locale per infiltrazione. Da alcuni anni ormai, è stata introdotta anche la video-laparo-appendicectomia che consiste nell’asportazione dell’appendice ciecale mediante tecnica video-laparoscopica.

L’intervento per l’asportazione dell’appendice ciecale prende il nome di appendicectomia..

Tale intervento, nelle sue numerose varianti tecniche, prevede di interrompere il vaso che irrora l’appendice (chiamato arteria appendicolare o arteria del mesenteriolo), di asportare l’appendice e di chiudere la breccia dell’intestino (il colon nella sua porzione iniziale che prende il nome di cieco).

Le varianti sono molteplici, come si assiste in tutti gli interventi chirurgici eseguiti su patologie abbastanza diffuse, ma a grandi linee divisibili in due categorie: le tecniche “open” o aperte (ossia con ingresso nella cavità addominale mediante taglio della cute in prossimità dell’appendice) e le tecniche laparoscopiche (ossia con utilizzo di 2-3 piccoli fori nella parete addominali dai quali fare passare una piccola telecamera e i ferri necessari).

Gli ultimi studi eseguiti mostrano una sostanziale eguaglianza in termini di risultati tra le due tecniche sebbene quella laparoscopica ha due vantaggi: da una parte quello estetico (i piccoli tagli di 5 mm si possono eseguire al di sotto della “linea delle mutande” ed uno nell’ombelico) ma soprattutto la possibilità attraverso la telecamera di visualizzare tutto l’addome (impossibile con il piccolo taglio in prossimità dell’appendice eseguito con l’altra tecnica) evidenziando altre patologie che “mimano” l’appendicite, come alcune patologie ginecologiche o le malattie infiammatorie intestinali e di “pulirlo” a fondo da eventuale materiale purulento. L’altro verso della medaglia è sicuramente la maggior difficoltà della tecnica (si opera “indirettamente” e con visione bidimensionale) ed il rischio di lesione di altri organi. Tali problematiche sono gradualmente superabili con l’incremento dell’esperienza del chirurgo.

  • Annessiectomie
  • Istero annessiectomia bilaterale
  • Resezione cisti ovarica emorragica
  • Asportazione di neoformazione retroperitoneale
  • O. I. da sindrome aderenziale (viscerolisi e sezione briglie)

Splenectomia

L’autore svolge quasi esclusivamente questa tipologia di intervento per via laparoscopica.

La splenectomia è l’intervento chirurgico di asportazione della milza.

L’asportazione della milza può essere indicato in situazioni di urgenza, come ad esempio nei traumi addominali con rottura o spappolamento della milza, per evitare il rischio di imponente emorragia intraperitoneale, o nella trombosi della vena splenica.

In altre situazioni, l’intervento viene eseguito in elezione, come ad esempio:

In altre situazioni ancora, la splenectomia viene praticata a completamento di alcuni interventi sul cardias, sullo stomaco (gastrectomia totale) o sul pancreas (pancreatectomia).

In passato, nelle indicazioni alla splenectomia si dava molta importanza all’ipersplenismo, cioè all’iperattività della milza che portava alla distruzione eccessiva di cellule del sangue. Oggi si sa che la maggior parte dei casi di ipersplenismo sono secondari alla cirrosi epatica quando il sangue, non riuscendo più a circolare adeguatamente nel fegato, si riversa nella milza, ad esso collegata attraverso un importante sistema vascolare. La milza, attraversata da maggior quantità di sangue, elimina allora con eccessiva efficienza le cellule del sangue invecchiate.

Questa indicazione alla splenectomia è stata pertanto oggetto di controversie ed oggi è stata quasi del tutto abbandonata. Nei casi di interventi di elezione, la procedura attualmente più eseguita è la laparoscopia. Questa è possibile quando la milza non è eccessivamente ingrandita ed è esclusa la presenza di tessuto splenico accessorio. L’intervento chirurgico “a cielo aperto” è necessario nelle procedure d’urgenza, quando l’imminente o già avvenuta rottura traumatica della milza fa sospettare il versamento di sangue all’interno della cavità peritoneale ed è necessario comunque esplorare l’integrità degli altri visceri e organi addominali. Entrambe le procedure necessitano di anestesia totale.

Con il termine di surrenalectomia si intende l’asportazione dela ghiandola surrenalica, che è una ghiandola duplice anatomicamente localizzata a contatto con il polo superiore dei reni.
La necessità di asportare uno dei surreni è il più delle volte conseguenza di adenomi surrenalici che producono sostanze che determinano innalzamento della pressione arteriosa. In altri, meno frequenti, casi per malattie di tipo tumorale.
Prima dell’intervento è necessario avere un dettaglio anatomico con una TAC o una Risonanza Magnetica.
La laparoscopia rappresenta l’indicazione di elezione per l’asportazione del surrene.
L’accesso laparoscopico può avvenire per via intra o extra peritoneale. Personalmente preferiamo l’accesso extraperitoneale, che riteniamo più consono alla nostra esperienza.

Come viene eseguita l’operazione?
L’accesso e il posizionamento del paziente è analogo a quello della nefrectomia laparoscopica retroperitoneale.
Il paziente è posizionato di fianco con un bombè a livello lombare.
Vengono posizionati quattro trocars attraverso dei piccoli fori in regione lombare, attraverso di essi si insuffla gas in regione retroperitoneale e si crea la cavità di lavoro.
Attraverso i trocars si introduce l’ottica laparoscopica e i vari strumenti di lavoro e si inizia l’intervento.
Il primo passso è rappresentato dall’identificazione del muscolo psoas, che viene seguito per medializzare il blocco costituito da rene e surrene. La liberazione di questo blocco avviene a partire dal polo superiore del rene, prima sulla sua faccia posteriore.
Successivamente si scolla tutto il polo superiore e la faccia anteriore dello stesso, identificando il surrene.
A questo punto si separa il surrene dal rene, sino ad identificare la vena surrenalica, che è il vaso più importante che bisogna legare e sezionare.
A dx questo vaso origina direttamente dalla vena cava, mentre a sn prende origine dalla vena renale.
Una volta clippato e sezionato tale vaso si procede alla completa liberazione e asportazione del surrene che sarà poi estratto all’interno di endobag. Il decorso post operatorio è praticamente privo di dolore Il dolore post operatorio che è importante nell’intervento chirurgico classico, è praticamente assente nell’intervento laparoscopico. La mobilizzazione postoperatoria è immediata (la mattina seguente), così come la ripresa dell’alimentazione. La dimissione avviene in seconda o terza giornata. La ripresa delle normali attività lavorative può avvenire entro 7-10 giorni. La differenza di decorso rispetto ad un intervento open è talmente eclatante da non giustificare più il ricorso all’intervento chirurgico classico. Il rischio di perdite intraoperatorie di sangue è veramente basso, ma questa è una condizione tipica di tutte le laparoscopie, in quanto la visione magnificata, permette una minuziosa identificazione dei vasi anche i più piccoli, ed un loro corretto controllo.

In mani esperte a durata dell’intervento laparoscopico è perfettamente sovrapponibile a quella dell’intervento chirurgico.

 

Plastica anti-reflusso G. E. + Iatoplastica per MRGE

Gastrectomia sub-totale per Ca

  • Raffia ulcera duodenale perforata
  • Resezione cisti pancreas
  • Resezione tenue
  • Emicolectomia sinistra

Consiste nell’asportazione di parte del colon trasverso, dell’ angolo colico sinistro, del colon discendente e sigma. La procedura prevede 4-5 incisioni da 0.5-1 cm ed una piccola incisione sovrapubica di circa 4 cm da cui viene estratto il pezzo operatorio. La continuità intestinale viene ripristinata mediante una anastomosi tra colon ed il retto residuo. Il recupero postoperatorio è veloce. Salvo complicanze l’intervento non prevede il confezionamento di una stomia. La degenza media è di 5-7 giorni.

L’emicolectomia sinistra  è prevista nelle patologie del colon traverso distale, della flessura splenica e del colon sinistro fino alla giunzione retto-sigmoidea e consiste nell’asportazione della metà distale del colon traverso, del colon sinistro fino alla giunzione retto-sigmoidea. In caso di patologia tumorale, insieme al tratto di colon, vengono anche asportate le stazioni di drenaggio linfatico distrettuale (linfonodi) comprese nel mesentere della porzione intestinale interessata (linfoadenectomia). Dopo la resezione, la continuità del tubo digerente viene ripristinata riunendo tra loro i due monconi intestinali (anastomosi ileocolicacolo-i o colorettale) oppure, molto meno frequentemente, preparando uno sbocco artificiale sulla parete dell’addome (ileostomia o colostomia) in attesa di procedere a ricostruire l’intestino in un secondo tempo. La continuità intestinale può essere ripristinata tramite anastomosi termino-terminale o latero-terminale, con sutura manuale o tramite suturatici meccaniche.

Emicolectomia destra

Consiste nell’asportazione in blocco degli ultimi 10 centimetri di intestino tenue, del colon ascendente, cieco, angolo colico destro e di parte del colon trasverso. La procedura prevede 4-5 incisioni da 0.5-1 cm ed una piccola incisione periombelicale o sovrapubica di circa 4 cm da cui viene estratto il pezzo operatorio. La continuità intestinale viene ripristinata mediante una anastomosi (intra o extra-corporea) tra l’ileo ed il colon traverso.
Il recupero postoperatorio è veloce. Salvo complicanze l’intervento non prevede il confezionamento di una stomia temporanea. La degenza media è di 5-7 giorni.

L’emicolecotmia destra si effettua nelle patologie che interessano il cieco, il colon ascendente, la flessura epatica e il colon traverso prossimale, e prevede la resezionedel colon destro con l’ultima ansa ileale e della metà prossimale del colon traverso. In caso di patologia tumorale, insieme al tratto di colon, vengono anche asportate le stazioni di drenaggio linfatico distrettuale (linfonodi) comprese nel mesentere della porzione intestinale interessata (linfoadenectomia). Dopo la resezione, la continuità del tubo digerente viene ripristinata riunendo tra loro i due monconi intestinali (anastomosi ileocolicacolo-i o colorettale) oppure, molto meno frequentemente, preparando uno sbocco artificiale sulla parete dell’addome (ileostomia o colostomia) in attesa di procedere a ricostruire l’intestino in un secondo tempo. La continuità intestinale può essere ripristinata tramite anastomosi termino-terminale o latero-terminale, con sutura manuale o tramite suturatici meccaniche.

Resezione colon trasverso

  • Resezione rettocolon anteriore
  • Amputazione addomino perineale del retto

Il confezionamento chirurgico di una ileostomia consiste nell’esteriorizzazione di un tratto di tenue, attraverso un orifizio cutaneo sulla parete addominale e il suo ancoraggio alla cute.

Le principali indicazioni al confezionamento di ileostomia  riguardano la deviazione temporanea o definitiva del transito fecale: a protezione di anastomosi a valle della stomia o a seguito di exeresi colo-ano-rettale per malattie infiammatorie croniche e neoplasie intestinali multiple

CLASSIFICAZIONE DELLE ILEOSTOMIE

La classificazione delle ileostomie  si effettua in base a:

  1. •Tipo  di abboccamento chirurgico del viscere ileale: terminale,  a doppia canna o laterale
  2. •Tempo di permanenza: può essere temporanea o definitiva.

Ileostomia terminale (end ileostomy) prevede l’ abboccamento chirurgico della parte terminale dell’intestino tenue alla parete addominale; ha un unico orifizio dal quale fuoriesce il materiale fecale. Morfologicamente la mucosa stomale si presenta estroflessa rispetto al piano cutaneo per facilitare il deflusso degli effluenti all’interno del presidio di raccolta.

L’emissione delle feci è pressochè continua, le deiezioni sono ricche di sali minerali ed enzimi digestivi in forma attiva; il loro contatto con la cute provoca irritazioni e lesioni della pelle.

Ileostomia trasversale (loop ileostomy) prevede l’ abboccamento chirurgico dell’ ansa ileale attraverso l’orifizio cutaneo;  l’emiparete ileale dell’ansa efferente viene sezionata trasversalmente e poi fissata alla cute dopo averla evertita sull’ansa afferente, rendendola così molto simile all’ileostomia terminale. A differenza delle colostomia, in questo caso viene posizionata una bacchetta di sostegno perché  la tecnica dell’eversione rende antireflusso l’ileostomia e devia in modo sicuro verso il presidio di raccolta i materiali espulsi impedendone il transito a valle nell’ansa efferente defunzionalizzata.

Anche in questo caso l’emissione delle feci è pressochè continua, le deiezioni sono ricche di sali minerali ed enzimi digestivi in forma attiva; il loro contatto con la cute provoca irritazioni e lesioni della pelle.

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SEDE DI CONFEZIONAMENTO DELLE ILEOSTOMIE

La valutazione pre operatoria del sito in cui il chirurgo confezionerà la stomia, è un fattore chiave per promuovere l’autonomia del paziente ad effettuare lo stoma care, e per il mantenimento dell’adesione del sistema di raccolta fino alla sua sostituzione.

Di norma la sua collocazione sull’addome è in fossa iliaca destra, ma in casi particolari la posizione può essere diversa.

Sede della ileostomia

 

I criteri procedurali da considerare per identificare il punto “ideale” in cui confezionare la stomia sono i seguenti:

  1. •Delimitare la superfice addominale all’interno della quale disegnare la stomia.
  2. •Identificare eventuali aree  che possono rappresentare criticità per la buona adesione alla cute del dispositivo di raccolta: presenza di nei, cicatrici pregresse, pliche cutanee.
  3. •Valutare se al cambio di postura vi sono modifiche del profilo addominale che compromettono le caratteristiche di idoneità del punto segnato e  ne presuppongono la traslocazione.
  4. •Verificare l’accessibilità visiva e tattile del paziente, in posizione ortostatica seduta e supina, del  punto che sarà sede di stomia.
  5. •In presenza di addomi “difficili”, marcare un secondo punto in modo da offrire al chirurgo una possibile alternativa.
  6. •Applicare sulla cute circostante la sede di confezionamento della stomia, un dispositivo di raccolta; far compiere al paziente movimenti e variazione della postura per appurare la stabilità e l’ adesione della placca alla cute.
  • Ano iliaco
  • Ernia inguinale
  • Ernia ombelicale
  • Cisti rene
  • Laparoscopia esplorativa

Resezioni polmonari atipiche (Pnx recidivo e/o persistente, noduli periferici)

Tumore del mediastino

Lobectomia polmonare video-assistita

Toracoscopia diagnostica ed esplorativa

Empiemectomia e decorticazione pleuro-polmonare

Pleurectomie

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