Gastro-intestinale

Gastro-intestinale

Plastiche per ernia iatale e reflusso gastro-esofageo

Nel 60% dei casi la malattia da reflusso gastroesofageo si associa ad ernia iatale.
In alcuni casi il reflusso gastroesofageo è all’origine di asma bronchiale e polmoniti ricorrenti per contaminazione delle vie aeree.
Per porre indicazione all’intervento chirurgico sono utili la endoscopia e la esofago-mano-pHmetria.
L’intervento di scelta è la fundoplicatio laparoscopica secondo Nissen. L’intervento consiste nel confezionamento per via laparoscopica di una valvola antireflusso: avvolgimento a 360° dell’esofago con la porzione superiore dello stomaco.
I risultati positivi dopo 10 anni sono del 97%.
In presenza di ernia iatale è anche necessario, sempre in laparoscopia, ridurre l’ernia ed effettuare una plastica per risolvere il difetto erniario. L’intervento ha la durata di circa 120′, prevede l’inserimento di 5 trocars da 0,5-1 cm.
La degenza è di 2 giorni, l’operato può riprendere la sua attività entro una settimana

 

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Gastrectomia

La gastrectomia è l’operazione chirurgica consistente nella resezione parziale o totale dello stomaco, a causa di alcune sue malattie.In base all’entità della resezione gastrica abbiamo diversi tipi di Gastrectomia:

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Gastrectomia Sub-totale

La gastrectomia subtotale è una gastro-resezione ampia (corpo e antro gastrico) e viene riservata ad alcune forme di tumore in fase iniziale e circoscritti all’area medio-gastrica o pilorica.

La gastrectomia parziale è la resezione del 2/3 distale dello stomaco per patologia benigna( ulcera peptica)

Degastroresezione per U.P.P.O è la ri-resezione del moncone gastrico operato

Al tempo demolitivo segue quello della ricostruzione del transito alimentare. Le tecniche sono sostanzialmente riconducibili ai due interventi ideati da Billroth:

  • l’intervento di Billroth I che consiste nell’abboccare il moncone gastrico a quello duodenale, direttamente. Si ottiene così una gastro-duodeno-anastomosi. Il pregio di questo intervento, tecnicamente più difficile, consiste nel ricostruire una via alimentare fisiologica.
  • L’intervento di Billroth II dove l’anastomosi avviene tra la trancia gastrica e la prima porzione dell’intestino tenue (subito dopo il duodeno che viene quindi scavalcato). Questa gastro-digiuno-anastomosi, tecnicamente più semplice, consente di asportare una adeguata porzione di stomaco ma comporta un’alterazione fisiologica del transito alimentare ed una maggiore incidenza di sequele post-operatorie.

Gastrectomia Totale

La gastrectomia totale consiste nell’asportazione di tutto lo stomaco e nel ricollegamento del tubo digerente con vari metodi. Può essere necessaria nella gastrite acuta emorragica o in caso di presenza di ulcere nella regione sotto-cardiale. È seguita dal ripristino della continuità del tubo digerente. La gastrectomia totale è l’intervento di asportazione completa dello stomaco, dall’esofago al duodeno.
La demolizione ampia dello stomaco condiziona le modalità di ricostruzione del transito alimentare non tanto sotto l’aspetto tecnico quanto per la esigenza di creare una condizione fisiologica ottimale alle funzioni alimentari. Tra le tecniche di ricostruzione, la più comune è la ricostruzione esofago-digiunale su ansa ad Y secondo Roux. La prima ansa digiunale viene interrotta ed anastomizzata direttamente all’esofago; in basso, a piede d’ansa, una anastomosi tra l’ultima porzione duodenale e la parete laterale del digiuno permette il passaggio dei succhi bilio-pancreatici che in questa sede verranno a contatto con il bolo alimentare.
Ad ogni modo, qualsiasi sia la ricostruzione del transito alimentare, anche la più moderna, permette solo in parte di evitare le conseguenze di una gastrectomia totale: abolizione della sacca gastrica, accelerato passaggio del bolo alimentare direttamente in digiuno, contatto ritardato tra enzimi digestivi ed alimenti.

 

PRINCIPALI EFFETTI COLLATERALI POST RESEZIONE GASTRICA

I disturbi della funzione gastrica sono spesso presenti a seguito di una resezione dello stomaco (particolarmente dopo gastrectomia totale) ed hanno un effetto negativo sull’introito alimentare e sullo stato nutrizionale del paziente. Alcuni di questi problemi possono presentarsi subito dopo l’ingestione del pasto e vengono indicati come sintomi precoci, quali la sindrome da stomaco piccolo, la “Dumping Syndrome”, la diarrea ed il vomito biliare. Altri sono indicati come tardivi e si sviluppano nel tempo, come l’anemia, il malassorbimento di calcio, la perdita di peso e la malnutrizione.
Il follow-up a breve termine è importante per adattare, da subito, lo schema dietetico più corretto o eventualmente correggere errori dietetici presenti. Il follow-up a lungo termine, invece, è necessario per identificare i sintomi tardivi causati dagli effetti di un’alterata funzione gastrica nel tempo.
Sindrome da stomaco piccolo: sintomo spesso frequente nei pazienti sottoposti a gastrectomia sub-totale. I pazienti riferiscono una precoce sazietà, importante distensione gastrica e una sensazione fastidiosa durante o subito dopo il pasto a livello dell’epigastrio. In questo caso le indicazioni dietetiche si concentrano su un consumo di pasti piccoli e frequenti durante la giornata, separando i liquidi dai cibi solidi.

Dumping Syndrome: questo sintomo può essere precoce o tardivo. Se precoce, si presenta generalmente subito dopo il pasto ed include ipotensione, tachicardia e vertigini. La causa è imputata ad un veloce e rapido rilascio di un pasto iperosmolare a livello del digiuno. Di solito, il sintomo permane nei primi 2-3 mesi dopo l’intervento chirurgico; quindi, è necessaria una attenta valutazione della dieta che limiterà gli zuccheri semplici, aumentando invece quelli complessi e separando i cibi solidi dai liquidi. Inoltre, la presenza di piccoli pasti che includono sia proteine sia grassi può ridurre l’incidenza di dumping syndrome precoce. Se è tardivo, si manifesta un paio di ore dopo il pasto con sensazione di stanchezza, lipotimia, sensazione di freddo e profusa sudorazione. Generalmente si risolve con l’ingestione di glucidi complessi. È causato, probabilmente, da una produzione eccessiva di insulina da parte del pancreas in risposta ad un aumento della glicemia in seguito ad un veloce assorbimento di glucosio nel primo tratto dell’intestino tenue. Anche in questo caso si consiglia l’assunzione di minime quantità di zuccheri semplici e carboidrati raffinati ad ogni pasto, consumando separatamente i cibi liquidi da quelli solidi.

Diarrea: la diarrea spesso è presente nei primi 2 mesi dopo l’intervento ed è più frequente in presenza di vagotomia e gastrectomia totale. Si consiglia di limitare il consumo di zuccheri semplici e assumere i liquidi a piccoli sorsi.

Vomito biliare: nei pazienti sottoposti a gastrectomia parziale con ricostruzione gastro-digiunale, le secrezioni pancreatiche e biliari possono accumularsi a livello dell’ansa afferente dopo che il pasto lascia il distretto gastrico, rimanendo in situ e causando nausea e vomito. Il trattamento è essenzialmente chirurgico, ma anche in questa condizione il paziente può avvantaggiarsi di un frazionamento della dieta in pasti piccoli e frequenti.

Perdita di peso e malnutrizione: la perdita di peso è un sintomo particolarmente frequente nel paziente gastrectomizzato, a prescindere dalla eventuale ripresa di malattia, ed esprime il risultato della riduzione dell’introito di alimenti da parte del paziente, per l’esperienza iniziale di sazietà precoce. Il paziente dovrà quindi essere incoraggiato a consumare piccoli e frequenti pasti ricchi, in particolare, di proteine e carboidrati complessi. La malnutrizione ed il malassorbimento sono spesso il risultato della steatorrea dovuta al ridotto rimescolamento degli alimenti con i succhi pancreatici e la bile. Quindi una riduzione dei grassi nella dieta può essere talvolta d’aiuto.

Malassorbimento di calcio: un importante malassorbimento di calcio è generalmente presente dopo resezione gastrica (specie nella gastrectomia totale), causando nel tempo modifiche dell’osso. La situazione può essere aggravata da un’inadeguata quantità di calcio fornita dalla dieta. Viene quindi consigliata la supplementazione di calcio e di Vitamina D.

Anemia: in circa la metà dei pazienti sottoposti a gastrectomia parziale si manifesta deficienza di ferro. Questa è causata da una ridotta introduzione di ferro con la dieta, da una deficienza nella conversione del ferro ferroso a ferro ferrico o al by-passaggio del duodeno e del tratto superiore del digiuno se è presente una gastroenteroanastomosi. Un’anemia megaloblastica causata da deficienza di Vitamina B12 può presentarsi nella gastrectomia parziale o totale per riduzione della produzione di fattore intrinseco. Anche l’assorbimento dell’acido folico può essere compromesso nei pazienti gastrectomizzati ed è causa di anemia. In tutti e due i casi è quindi necessario il controllo ematico per decidere una supplementazione dei nutrienti.

APPROCCIO DIETETICO

APPROCCIO DIETETICO
Nella gastrectomia, in linea generale, il primo approccio dopo l’intervento chirurgico, è sempre quello di favorire e stimolare l’alimentazione orale. Da questo punto di vista è utile assecondare i gusti, evitando l’uso di diete “chiuse”. È in ogni caso consigliabile che la persona sottoposta a gastrectomia consumi da subito pasti piccoli e frequenti durante la giornata, per combattere il senso di sazietà precoce che caratterizza la sua condizione, con conseguente impossibilità ad assumere un pasto completo. Per chi permane parzialmente anoressico, si preferisce una concentrazione dei pasti più ricchi nella prima parte della giornata, perché l’anoressia tende a peggiorare col passare delle ore. Questo tipo di schema di educazione alimentare dovrebbe avvenire già nel periodo di degenza in ospedale, in modo da sensibilizzare anche i familiari, ad adottare un certo tipo di schema più idoneo alla situazione chirurgica.
In fase di dimissione, la famiglia e la persona sottoposta a gastrectomia, deve essere istruita a seguire il regime dietetico indicato attraverso l’ausilio ed il supporto di facili e comprensibili schemi alimentari (alimenti da preferire/da limitare) o diete personalizzate.
Il follow-up nutrizionale dovrebbe effettuarsi mensilmente ed articolarsi in due momenti:
a) valutazione dell’apporto dietetico e compliance della dieta;
b) valutazione delle variazioni ponderali, dei parametri nutrizionali antropometrici, bioumorali ed immunologici.
Nei gastrectomizzati in cui, nonostante un sufficiente apporto calorico, si presenti un calo di peso corporeo rispetto al valore registrato al momento della dimissione dall’ospedale superiore al 10%, verranno programmati controlli dell’assorbimento intestinale in relazione alle cause che potrebbero determinare il malassorbimento.

Valutazione del malassorbimento:

  • test chimico-fisico delle feci;
  • test di assorbimento dello xilosio;
  • determinazione dei lipidi fecali;
  • test di Schilling.

 

  • Ulcoraffia
  • Vagotomia selettiva e piloroplastica

Intervento chirurgico di resezione dei due rami del nervo vago decorrenti nell’ultima porzione dell’esofago, per via sottodiaframmatica o transtoracica. Si distinguono: una vagotomia tronculare, in cui vengono sezionate tutte le fibre dirette agli organi addominali; una vagotomia selettiva, in cui si tagliano i rami destinati all’innervazione gastrica; e una vagotomia superselettiva, in cui la denervazione è limitata alla parte acido-secernente dello stomaco. Si tratta di un’operazione che non possiede quasi più indicazioni nella cura dell’ulcera peptica, in quanto soltanto lo 0,5% dei pazienti vi si sottopone in seguito al fallimento delle terapie mediche.

Prognosi

La procedura chirurgica è generalmente efficace nel ridurre la produzione di acido gastrico. Tuttavia, nel tempo, il 10% al 15% degli individui hanno la ricorrenza di ulcere dopo vagotomia altamente selettivo. Questi pazienti hanno bisogno di un lungo follow-up a causa delle complicanze della chirurgia. Vagotomia tronco ha un tasso di recidiva inferiore di ulcere (da 0% a 2%), ma è più probabile che a causare la sindrome di dumping, una condizione in cui le variazioni di svuotamento dello stomaco (pylorospasm) può portare a palpitazioni, sudorazione, nausea , crampi, vomito e diarrea, poco dopo aver mangiato. Vagotomia altamente selettivo ha una mortalità inferiore allo 0,5%. Vagotomia con piloroplastica o vagotomia antrectomia e ha un tasso di mortalità di circa l’1% o meno {852} Townsend. Uno per cento dei pazienti che si sottopongono a questo tipo di chirurgia sono disattivati per un periodo indeterminato.

Complicanze

Complicanze

Le complicanze di questa procedura includono sanguinamento, infezione, e la puntura accidentale (perforazione) dello stomaco. Circa il 20% delle persone hanno problemi con lo svuotamento dello stomaco (pylorospasm) dopo vagotomia tronco, che richiede un ulteriore intervento chirurgico. La diarrea si verifica dopo vagotomia in meno dell’1% dei pazienti dopo vagotomia gastrica prossimale, circa il 20% dei pazienti dopo vagotomia tronco, e circa il 3% dei pazienti dopo selettiva vagotomia. Difficoltà di deglutizione (disfagia) può complicare vagotomia laparoscopica. Qualsiasi intervento chirurgico addominale può provocare lo sviluppo di tessuto cicatriziale (adesione) intorno l’intestino, che può causare ostruzione intestinale. Queste aderenze possono verificarsi molti anni dopo l’intervento chirurgico e potrebbe essere necessario un ulteriore intervento chirurgico. Come con qualsiasNessuna restrizione di lavoro o turismo sono necessarie particolari dopo che un individuo ha fatto un recupero completo da un vagotomia. Gli individui con sindrome di dumping possono richiedere pause toilette più frequenti e la vicinanza ai servizi igienici. A seconda del tipo di vagotomia e ulteriori procedure chirurgiche eseguite, individui mancheranno diverse quantità di tempo dal lavoro. Se un approccio laparoscopico è usato, la degenza in ospedale è di circa 1 a 3 giorni, e gli individui di solito può tornare a lavorare in 7 a 10 giorni. Procedure aperte e quelle associate ad altre procedure chirurgiche possono richiedere tempi di recupero più lunghi. Gli individui possono essere limitate dal sollevamento di carichi pesanti e di altre attività faticose fino a guarigione è completa.i procedura eseguita in anestesia generale, vi è il rischio di reazioni con l’agente anestetico o problemi di frequenza cardiaca, pressione sanguigna, o respirazione.

  • Gastrostomia sec. Witzel
  • Digiunostomia e/o ileostomia
  • Laparatomie esplorative
  • Ferite penetranti dell’addome

Diverticolo del duodeno

Diverticolo del duodeno

I diverticoli del duodeno sono frequenti, ma la necessità di una loro cura chirurgica è eccezionale. Più del 90% dei diverticoli è asintomatico e non deve essere trattato. Sul piano anatomopatologico si distinguono i diverticoli extraluminali, acquisiti, da quelli congeniti, endoluminali. Sul piano chirurgico si distinguono i diverticoli in prossimità della papilla da quelli situati sulle facce libere del duodeno. Attualmente la presa in carico endoscopica di questi diverticoli ha sostituito le procedure chirurgiche che vengono riservate agli insuccessi del trattamento conservativo. La terapia chirurgica dei diverticoli del duodeno, spesso nell’ambito dell’urgenza, pone due difficili problemi al chirurgo: di strategia operatoria e di realizzazione dell’atto chirurgico in sé. La strategia operatoria, innanzitutto, è complessa a causa delle situazioni cliniche diverse e dei molti diversi procedimenti possibili. Questi ultimi vengono realizzati in rapporto ai sintomi e alle complicanze, che possono essere oltretutto sovrapposti tra loro. Queste numerose possibilità spiegano la mancanza di un trattamento codificato nella presa in carico della patologia diverticolare del duodeno sintomatica o complicata. Il gesto tecnico di per sé è inoltre causa di difficoltà: in effetti, la diverticolectomia è un intervento solo raramente realizzabile, delicato e che espone a un rischio di morbilità/mortalità non trascurabile.

Diverticolo di Meckel

Diverticolo di Meckel

II diverticolo di Meckel è la più frequente anomalia congenita del tubo digerente, avendo nei reperti autoptici un’incidenza di 0.3-3%; nella maggior parte dei casi resta asintomatico per tutta la vita. Dei pazienti che presentano complicazioni, il 60% è sotto i due anni, e più di un terzo ha meno di un anno. Ma non è difficile imbattersi in paziente adulti che presentino il quadro di addome acuto chirurgico per perforazione di un diverticolo di Meckel.

 Sacco vitellino

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Nozioni di embriogenesi

Nozioni di embriogenesi.

 Nell’embrione, sino alla fine del terzo mese di vita intrauterina, esiste un’importante formazione, il canale onfalomesenterico o vitellino che, passando attraverso l’anello ombelicale, unisce l’intestino primitivo alla vescicola ombelicale (sacco vitellino), una formazione embrionale destinata essa pure a scomparire. Alla fine del terzo mese, il canale onfalomesenterico coi rispettivi vasi si occlude, assumendo l’aspetto di un cordoncino fibroso che resta a far parte delle formazioni tipiche del cordone ombelicale. Alla nascita il cordone ombelicale viene legato e sezionato. Il moncone che rimane si atrofizza e in capo a 7-8 giorni cade, lasciando una cicatrice che è appunto l’ombelico. Del primitivo canale onfalo-mesenterico o del suo cordoncino fibroso non rimane alcuna traccia, in quanto viene riassorbito anche il tratto che unisce l’intestino alla cicatrice ombelicale. Ciò avviene nella stragrande maggioranza dei casi.

Qualche volta però si verificano alcune anomalie: il tratto del suddetto canale compreso tra intestino e ombelico può non subire il normale processo di involuzione e persistere o come canale Alla nascita, il dotto vitellino, normalmente, è completamente obliterato, pro­cedendo la chiusura dall’ombelico verso,l’interno. In ca­so di obliterazione incompleta, la parte intestinale termi­nale del dotto rimane come un sacco. Occasionalmente il fondo cieco è unito all’ombelico con una banda fibro­sa, e raramente il dotto vitellino persiste intatto, mante­nendo una comunicazione pervia fra l’ileo e l’ombelico da cui può uscire del contenuto intestinale. Il diverticolo origina dal bordo antimesenterico dell’ileo, usualmente entro 100 cm dalla valvola ileo-ciecale (in media fra 80 e 85 cm), e, in genere, lungo 5 cm e termina a fondo cieco. Contiene tutti gli strati di un intestino normale. La bocca del diverticolo è ampia, spesso uguale all’ampiezza del lume intestinale stesso. Circa il 45% dei diverticoli resecati contiene solo mucosa ileale normale. Sono state descritte mucose ectopiche di tipo gastrico, duodenale, colico e pancreatico, di cui quella gastrica si presenta nell’ 80-85% dei casi, e sono per lo più localizzate vicino all’apertura del diverticolo. L’irrorazione proviene da un ramo terminale dell’arteria mesenterica superiore, che giunge al diverticolo da un mesentere separato.

Complicanze.

Le complicazioni del diverticolo di Meckel com­prendono l’emorragial’ostruzione intestinale, la diverticolite, la fuoriuscita di materiale dall’ombelico e la perforazione con peritonite. Raramente il diverticolo si incarcera in un’ernia inguinale indiretta (di Littre). Il prolasso di un segmento corto di ileo attraverso un dotto vitellino pervio può produrre una complicata forma di intussuscepzione. Raramente corpi estranei possono incu­nearsi nel diverticolo di Meckel, e si possono sviluppare neoplasie nella parete del diverticolo stesso. Il sanguinamento, derivante dall’ulcerazione di mucosa ileale adiacente alla mucosa gastrica ectopica, è la complicazione più frequente; è spesso non doloroso ed usualmente si incontra in bambini al di sotto dei due an­ni. Nei bambini, il diverticolo di Meckel rende conto di quasi la metà delle emorragie dal tratto gastroenterico inferiore. Solo raramente si può porre diagnosi con uno studio radiologico. La presenza di gas nella tasca, o una grande formazione calcolotica opaca può essere riconosciuta talora in un radiogramma dell’addome senza mezzo di contrasto. Meno comunemente il bario può riempire il diverticolo. Le scintigrafie ad­ominali con tecnezio radioattivo, che si concentra nella mucosa gastrica contenente cellule parietali, sono pro­mettenti, ma sono stati riportati risultati sia falsi-negativi che falsi-positivi. Negli adulti può essere utile un’angiografia mesenterica per identificare la sede del sanguina­mento.

Attiva o disattiva titolo

Diverticolo del cieco

CENNI DI STORIA
La prima descrizione della malattia diverticolare del colon è stata, tradizionalmente, attribuita a Cruveilhier nel 1846; anche se la prima, vera, descrizione fu fatta, in un commento editoriale, da Sir Erasmus Wilson nel 1840.
Altri Patologi e Chirurghi, ripetutamente, segnalarono la patologia diverticolare, sino al 1907 quando il Chirurgo inglese Mayo, definì il ruolo chirurgico nel trattamento acuto della diverticolosi: la diverticolite.
COSA SONO E COME SI FORMANO I DIVERTICOLI
I diverticoli sono delle piccole protrusioni erniarie di mucosa intestinale, prevalentemente del colon, che si fanno strada attraverso lo strato della muscolatura liscia della parete del viscere, lungo le fisiologiche aperture create dai vasi sanguigni, cosiddetti retti (perpendicolari allo strato muscolare); ovvero i vasi sanguigni che nutrono gli strati della parete intestinale.
Queste erniazioni creano delle piccole tasche, la cui parete è composta, esclusivamente, dalla mucosa che riveste la superficie interna del colon.
La diverticolosi definisce la condizione della presenza di diverticoli.
Questa condizione appare essere legata ad una dieta povera di fibre, stitichezza ed obesità.
Pur potendo essere presenti in qualunque tratto dell’apparato digerente (diverticolo esofageo detto anche  di Zenkel -dal nome dell’anatomico che per primo lo descrisse-, diverticoli duodenali, diverticolo di Meckel -nell’ileo o piccolo intestino-), i diverticoli sono usualmente frequenti nel colon ed in particolare nel colon sigmoideo, ove la pressione all’interno del lume del viscere è particolarmente elevata.
Poiché i visceri addominali sono, in gran parte, racchiusi all’interno di una sacca denominata “peritoneo”, ed alcuni segmenti del colon sono in parte esterni al peritoneo, a seconda della posizione della tasca diverticolare rispetto alla cavità addominale, il processo infiammatorio, a cui può andare incontro la mucosa del diverticolo, la diverticolite appunto, può svilupparsi all’interno della cavità peritoneale  od all’esterno di essa, definendosi, in questo caso, extra-peritoneale o retro-peritoneale.

Il cieco, la faccia anteriore del colon ascendente, il colon traverso, la faccia anteriore del colon discendente e del sigma sono intraperitoneali; la faccia posteriore del colon ascendente, del colon discendente ed il retto, sono extraperitoneali.
La diverticolite è definita come: l’infiammazione di uno o più diverticoli.
Feci particolarmente aride e dure od alimenti indigeriti, possono raccogliersi all’interno di uno o più diverticoli; la contrazione prolungata nel tempo della muscolatura liscia del colon, attraverso le cui fibre è “erniato” il diverticolo, può causare l’ostruzione dell’ingresso del diverticolo, denominato “colletto”, impedendone lo svuotamento.
La produzione fisiologica di muco da parte della mucosa che costituisce la parete del diverticolo e lo sviluppo accentuato della normale flora batterica, provocano la distensione del diverticolo.
La sottile parete del diverticolo, costituita solitamente soltanto dalla mucosa, va incontro a sofferenza vascolare e successiva micro o macro perforazione.
La micro perforazione può essere l’evento iniziale della sintomatologia dolorosa della malattia diverticolare.
Quando la perforazione di un diverticolo aumenta di diametro, macro perforazione, il contenuto del diverticolo e del colon, composto da feci ed alta concentrazione batterica, fuoriescono dal lume del colon stesso, formando una raccolta denominata “ascesso”.
L’ascesso può essere autolimitantesi oppure, se non diagnosticato e curato tempestivamente ed in modo efficace, provocare la formazione di “fistole”, ovvero la comunicazione tra il lume del colon ed il lume di organi vicini al colon, come ad esempio l’intestino tenue o la vescica.
Infine, frequenti ripetuti episodi di diverticolite, possono provocare fenomeni cicatriziali della parete del colon e dello spazio esterno al colon, sulla sede della perforazione o nelle sue vicinanze, con il risultato di un progressivo restringimento del lume, cosiddetta “stenosi” diverticolare.
CAUSE
* Pur non essendo stata chiaramente ed inequivocabilmente accertata la causa della formazione dei diverticoli, una dieta povera di scorie, viene ormai comunemente considerata causa predisponente.
Una dieta povera di fibre, rende le feci più solide e compatte, provocandone la frammentazione durante il percorso lungo il colon.
Ne consegue un aumento della pressione all’interno del lume del colon con la formazione dei diverticoli.
Una dieta eccessivamente ricca di grassi e carni, si pensa che possa essere una delle principali cause di aumento della pressione endoluminale.
* L’età ed il cambiamento nella struttura del collagene, che fa da impalcatura alla struttura della parete del colon, ne provoca l’indebolimento, favorendo la formazione delle tasche diverticolari.
* I disordini della motilità intestinale, l’uso di corticosteroidi e l’uso di farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS), possono essere causa predisponente allo sviluppo della malattia diverticolare.
* Viene ipotizzato anche il ruolo della componente genetica, anche se ancora non vi è chiarezza sul ruolo.
Certo è che l’evidenza nella diversa incidenza della malattia diverticolare nelle popolazioni asiatiche, in cui ad essere colpito è prevalentemente il colon destro, a differenza delle popolazioni occidentali, dove la prevalenza è nel colon sinistro e nel sigma, fa pensare al coinvolgimento genetico.

FREQUENZA
La diverticolosi colpisce indifferentemente i due sessi con frequenza inferiore al  5%  al disotto dei 40 anni, sino a raggiungere oltre il 60% negli individui d’età superiore ai 70 anni.
In uno studio che ha considerato 9000 pazienti sottoposti a colonscopia per le indicazioni più diverse, la presenza di una diverticolosi del colon (quindi reperto cosiddetto “occasionale”), ha avuto una prevalenza di oltre il 30% con l’avanzare dell’età dei soggetti sottoposti all’esame.
La diverticolite sembra essere molto comune, nei pazienti con una diverticolosi particolarmente diffusa nel numero dei diverticoli; il 15-20% dei soggetti affetti da diverticolosi, sviluppa una sintomatologia diverticolitica.
Mentre la diverticolite è solitamente considerata una malattia dell’anziano, dato che solo il 20% dei soggetti con diverticolite ha un’età inferiore a 50 anni.
Da tener presente che la diverticolite è una patologia prevalentemente ad appannaggio dei paesi occidentali, verosimilmente secondaria a fattori dietetici.
Una particolarità è data dalla percentuale di localizzazione della diverticolosi e della diverticolite, che nel 70% dei casi è a carico del colon sinistro, mentre nelle popolazioni asiatiche è maggiormente colpito il colon destro, con circa il 75% dei casi in questo gruppo di popolazioni.
MORBILITA’
Oltre l’80-85% dei soggetti affetti da diverticolosi rimane asintomatico; pertanto la diagnosi, come detto in precedenza, è un cosiddetto “reperto occasionale” durante una colonscopia, od un esame radiografico del colon effettuato per altra sintomatologia.
Il restante 15-20%, sviluppa una malattia diverticolare sintomatica; di questi 3/4 lamenterà dolore addominale di tipo colico senza sviluppo di infiammazione, il restante 1/4 svilupperà una diverticolite; circa il 20% dei pazienti con diverticolite svilupperà complicanze, con necessità di un intervento chirurgico.
La diverticolite può essere una malattia severa con esito anche non positivo, nei pazienti affetti da altre patologie, in particolar modo metaboliche, deficit immunologico, in coloro che assumono cronicamente farmaci anti-infiammatori, oppure nei soggetti molto giovani nei quali, essendo particolarmente rara, vie diagnosticata in ritardo.
Si stima che il 30-35% delle diverticoliti sia gestibile con terapia medica, cosiddetta “conservativa”; uno studio condotto su 252 pazienti con diverticolite, trattati in maniera conservativa, ha documentato come il 50% di questi abbia accusato una recidiva entro 7 anni e che, comunque, soltanto l’8% abbia necessitato di un trattamento chirurgico per complicanze ascessuali o per stenosi.

SINTOMATOLOGIA CLINICA

La sintomatologia clinica dipende dalla localizzazione del/dei diverticoli, dalla severità del processo infiammatorio e dalla presenza di complicanze.
Poiché la diverticolosi e la successiva, possibile diverticolite, possono svilupparsi in qualunque tratto dell’apparto digerente, la sintomatologia può simulare diverse altre patologie:
▪ Una diverticolosi/ite del colon destro od in un sigma particolarmente lungo e convoluto, può simulare un’appendicite acuta.
▪ Una diverticolosi/ite del colon traverso può simulare un’ulcera gastrica, una pancreatite od una colecistite.
▪ Il coinvolgimento retroperitoneale può simulare una patologia renale.
▪ Nella donna, un dolore nei quadranti inferiori (diverticolosi del sigma) può essere difficile da distinguere con una patologia infiammatoria ginecologica.
▪ Una diverticolite in fase iniziale, solitamente viene descritta con una sintomatologia riferita ai quadranti addominali soprattutto inferiori di sinistra; il dolore è di tipo crampiforme accompagnato da una modificazione della regolarità delle evacuazioni.
▪ Una micro perforazione, limitata allo spazio peridiverticolare, che non coinvolge la parete di organi adiacenti, può presentare segni marcatamente evidenti di patologia od infezione.
▪ La malattia può rimanere limitata alla sede della perforazione, cosiddetta perforazione saccata, ovvero può svilupparsi con un processo infiammatorio più ampio, con sviluppo di materiale purulento sino alla dimensione di un vero e proprio ascesso, con segni generalizzati di infezione quali febbre elevata ed anche blocco della funzione intestinale.
▪ Diverticoliti maggiormente severe, sono accompagnate da calo ponderale, nausea e vomito, mentre in bassa percentuale sono presenti anche disturbi urinari quali difficoltà, urgenza ed aumento della frequenza delle minzioni; questi sintomi sono causati dalla vicinanza del processo infiammatorio diverticolitico, con le strutture urinarie.
▪ Il processo infiammatorio può causare il blocco della motilità e della funzione intestinale, con distensione dell’addome; mentre una macro perforazione, con fuoriuscita di materiale fecale all’interno della cavità addominale-peritoneale, comporterà comparsa di febbre e di reazione peritoneale all’infiammazione: la peritonite.
▪ Dolori articolari con formazione di ascessi glutei, possono essere presenti quando la perorazione si sviluppa in sede extra peritoneale e si fa strada, lungo i piani muscolari lombari, sino alla pelvi
▪ Un’altra complicanza della malattia diverticolare, è il sanguinamento della mucosa diverticolare che, peraltro, si presenta senza una marcata sintomatologia dolorosa e, solitamente, non è legata alla diverticolite.
▪ L’ematochezia, ovvero la fuoriuscita di piccole quantità di sangue rosso vivo dall’ano, quando associato alla presenza di diverticolosi, è legato all’aumentata facilità di sanguinamento della mucosa diverticolare, per fragilità dei suoi vasi sanguigni, in assenza di sintomatologia; la ricerca del sangue occulto nelle feci è positiva in circa il 25% dei pazienti con diverticolite.

QUDRO CLINICO
La diverticolite può presentare un quadro clinico anche complesso, specchio della severità del quadro infiammatorio e della presenza di complicanze.
a) Dolore addominale localizzato e febbre sono i sintomi spesso frequenti. La palpazione addominale, pelvica e l’esplorazone rettale può evidenziare la presenza di una tumefazione di natura ascessuale.
La peritonite, causata dalla macro perforazione di uno o più diverticoli,  presenta un dolore addominale generalizzato, che si esacerba alla palpazione profonda ed ancora di più al rilascio improvviso della parete addominale dopo una palpazione profonda (segno di Blumberg della reazione infiammatoria peritoneale).
L’addome può presentarsi disteso e la motilità intestinale, la peristalsi, può essere ridotta od assente.
b) Il paziente anziano od i pazienti che assumono corticosteroidi, possono presentare una sintomatologia dolorosa addominale molto sfumata, anche in presenza di una diverticolite severa; in alcuni pazienti la scarsità della sintomatologia, può lasciare dubbi interpretativi sull’orientamento diagnostico e, quindi, ritardare la corretta terapia.
c) In presenza di complicanze quali la fistola colo-vescicale, la sintomatologia può essere anche limitata a disturbi urinari quali la urgenza alla minzione, l’emissione di gas e feci con le urine. Nel sesso femminile la fistola colo-vaginale può evidenziarsi attraverso la presenza di perdite purulente.
d) Soprattutto nel sesso femminile sarà necessaria l’esecuzione di una ecografia o di una TAC pelvica in caso di dolore pelvico, per effettuare una diagnosi differenziale tra una patologia annessiale (ovaie, tube) o del corpo uterino ed una patologia del colon sigmoideo o retto.
e) E’ comunque sempre indispensabile un’esplorazione rettale per una completa valutazione clinica, oltre all’esame delle feci per il rilevamento della presenza di sangue visibile o di sangue occulto.

DIAGNOSI

COME SI FA LA DIAGNOSI
Data la disposizione anatomica del colon, all’interno della cavità addominale, e lo stretto rapporto di contiguità con numerosi altri organi, lo sviluppo di una malattia diverticolare e successivamente la possibile insorgenza di una diverticolite (e soprattutto delle sue complicanze), fanno si che la sola sintomatologia dolorosa, possa porre notevoli difficoltà nell’individuare, con esattezza una corretta e, soprattutto, rapida diagnosi.
Il sintomo principale: il dolore, spesso di tipo crampiforme, anche in presenza di febbre, nausea e/o vomito, è corredo sintomatologico di, almeno altre, trenta possibili malattie di altri organo addominali, che prendono rapporti anatomici con il colon.
Ne cito, in questa sede, soltanto le più frequenti, soprattutto per far comprendere come, effettivamente, possa non essere così semplice, in prima istanza porre una corretta e rapida diagnosi, soprattutto quando non si può  disporre, nell’immediato, di mezzi diagnostici idonei.
Il corredo sintomatologico della malattia diverticolare o della diverticolite, in fase non complicata  è simile a quello di patologie addominali frequenti come: l’appendicite, la colica biliare, la calcolosi della colecisti, l’ulcera duodenale o gastrica, la gastrite acuta, la calcolosi renale, la cisti ovarica o l’infezione urinaria; la stessa sintomatologia è comune anche a malattie altrettanto severe, ma meno frequenti come: l’ischemia della vascolarizzazione intestinale, l’ascesso epatico o la pancreatite.

Esami di laboratorio
Pur essendo la diagnosi di diverticolosi o diverticolite, sostanzialmente, basata sulla storia clinica del paziente e sulla valutazione di un approfondito esame dell’addome, alcuni dati degli esami del sangue, possono essere utili per orientare, inizialmente, la diagnosi.
L’innalzamento del valore dei globuli bianchi, a dimostrazione di un quadro infiammatorio acuto in atto, è presente in oltre il 30% dei casi di diverticolite; la variazione del valore dei globuli rossi, a dimostrazione di una perdita ematica, l’alterazione dei valori di concentrazione nel sangue di elettroliti quali sodio e potassio, in presenza di vomito o diarrea.
Sarà, inoltre, necessaria la valutazione dei parametri della funzionalità epatica e renale, prima di instaurare una terapia antibiotica, come vedremo nel capitolo dedicato alla terapia.
Un esame delle urine, che riveli la presenza di materiale purulento, ed una urinocoltura che dimostri una presenza  polimcrobica, può far ipotizzare una condizione di fistola colo-vescicale.
Nel sesso femminile, soprattutto in assenza di regolarità del ciclo mestruale, è necessario effettuare un test di gravidanza per porre diagnosi differenziale, nel dolore pelvico, con una gravidanza extra-uterina; informazione, questa, prioritaria alla esecuzione di esami radiografici, o prima di somministrare alcuni antibiotici dannosi per il feto.

Esami strumentali per immagini
1) La TAC, con somministrazione di mezzo di contrasto è, sostanzialmente, l’esame principe nella diagnosi di diverticolite, soprattutto nel sospetto di una fase di complicanza; è esame fondamentale anche per chiarire i rapporti di un eventuale ascesso, nei confronti degli organi contigui, soprattutto in sede pelvica.
2) L’ecogafia può avere una sua utilità, ove non si disponga della possibilità di effettuare una TAC, oppure ove ciò non sia possibile per una condizione di insuffienza renale, e quindi ci si trovi nell’impossibilità di utilizzare il mezzo di contrasto endovenoso, senza il quale la TAC può non dare informazioni sufficienti; utile nelle donne in gravidanza, al fini di non somministrare raggi X, che potrebbero essere dannosi per il feto.
I limiti dell’ecografia sono legati alla scarsa affidabilità diagnostica quando è presente, ad esempio, distensione intestinale da gas; dal fatto che la metodica non “legge” lesioni inferiori a 4 mm, consente una valutazione di profondità di, al massimo, 5 cm ed è, pur sempre, metodica soggettiva; legata cioè alla capacità ed esperienza dell’operatore, nell’individuare lesioni o modificazioni patologiche,  o nel “cercare” o “leggere” i dati forniti dalla tecnica stessa; mentre la TAC “fotografa” una condizione di fatto, che poi deve essere studiata ed analizzata, per una corretta diagnosi.
3) La radiografia semplice dell’addome, non consente di porre diagnosi di diverticolite, mentre è sicuramente utile nel dimostrare la presenza di alcun tipi di calcoli della colecisti, e delle vie urinarie (quindi far porre il dubbio di una diagnosi differenziale), nonché nel dimostrare la presenza di aria libera nella cavità addominale (cosiddetta “falce d’aria libera sottodiaframmatica”, posta tra il diaframma ed il fegato), indice incontrovertibile di una perforazione intestinale, che necessita, in urgenza, di un intervento chirurgico.
4) La colonscopia virtuale, metodica relativamente nuova, necessita di una preparazione intestinale ed è, quindi, esame non indicato in una condizione di acuzie.

Esami diagnostici invasivi
Quando il processo infiammatorio sarà superato, è senz’altro utile completare lo studio, mediante l’esecuzione di una colonscopia totale, per documentare od escludere la presenza concomitante di tumori del colon.
Qualora il processo diverticolitico abbia prodotto restringimenti del lume del viscere, insuperabili dall’endoscopio, per non rischiare, con manovre tecniche una perforazione del colon, sarà utile eseguire un clisma opaco a doppio contrato (aria-bario).

TRATTAMENTO

COME SI CURA
Il trattamento della diverticolite dipende dallo stadio del processo infiammatorio, dalla presenza di complicanze e da alcuni fattori come l’età, le condizioni generali, cardiologiche e polmonari del paziente.
Sotanzialmente vengono identificati quattro stadi relativi alla gravità ed alla diffusone della diverticolite:
Stadio I: diverticolite con piccolo ascesso limitato alla sede della perforazione del diverticolo  ( ascesso pericolico).
Stadio II: ascesso ampiamente esteso al di fuori della parete del colon
Stadio III: peritonite purulenta
Stadio IV: peritonite fecale
Lo sviluppo di una fistola tra colon ed organo limitrofo, ad esempio vescia, piccolo intestino, uretere, vagina etc. chiaramente, può avvenire tra il I ed il II stadio, soprattutto quando gli episodi diverticolitici sono stati ripetuti nel tempo e, magari, non diagnosticati correttamente.

LA TERAPIA MEDICA CONSERVATIVA
Nei casi di diverticolite più moderata, soprattutto quando si tratti di una condizione di recidiva ed il quadro sintomatologico è limitato al dolore, modesto rialzo febbrile, limitata modificazione del numero dei globuli bianchi, e può essere ancora ammessa una alimentazione orale con l’assunzione di liquidi, si può gestire la malattia anche a domicilio prevedendo:
1) dieta esclusivamente liquida per 7-10 giorni, a cui è possibile associare integratori alimentari a scarso o nullo residuo di scorie;
2) copertura antibiotica ad ampio spettro, anche per via intramuscolare per combattere il processo infiammatorio che solitamente è sostenuto da una flora batterica ove sono presenti più di un ceppo batterico (bacteroides, clostridium, escherichia, clebsiella, proteus, enterobacter solo per citarne alcuni);
3) talvolta può essere utile anche l’associazione di due o più antibiotici.
Il ricorso all’ospedalizzazione è necessario quando il quadro clinico, dopo 4-6 gorni di terapia domiciliare, non mostra segni di miglioramento; quando compare vomito anche all’assunzione di orale di liquidi, oppure i segni clinici ed ematologici dimostrano lo svilupparsi di una reazione peritoneale nonostante la terapia antibiotica.
In questo caso dovrà essere inizia un’alimentazione per via venosa, la somministrazione di poli-antibiotico terapia sarà effettuata per via endovenosa e potranno essere somministrati antidolorifici.
º L’uso dell’antidolorifico è consigliato dopo l’effettuazione della diagnosi; la Meperidina, rispetto alla Morfina od ai farmaci morfino-simili, è meno consigliata poiché può provocare episodi di delirio, nausea e vomito. Pertanto la Morfina per il controllo del dolore è preferibile alla Meperidina.
º L’uso di FANS e di corticosterioidi è spesso associato ad un elevato rischio di perforazione del colon e, pertanto, ne andrebbe evitato l’uso.
º Qualora dopo 2-3 gg si osservi persistenza della febbre e persista rialzo dei globuli bianchi (leucocitosi), è necessario ripetere una TAC per valutare l’evoluzione della perforazione e le dimensioni di un eventuale ascesso.
º Nel caso in cui l’ascesso superi i 5 cm di diametro è indicata la procedura di drenaggio per cutaneo sotto guida TAC; questo solitamente consente nell’arco di 72 ore di ridurre drasticamente il dlore, la febbre e la leucocitosi.
º Qualora la cavità ascessuale mostri contenuto fecale, il drenaggio percutaneo non è più sufficiente ed è necessario ricorrere all’intervento chirurgico.
º Quando l’episodio acuto è superato, può essere ripresa con grande cautela una riabilitazione alimentare sotto la guida di uno Specialista Nutrizionista.
Qualche settimana dopo può essere programmato uno studio endoscopico del colon.

LA TERPIA CHIRURGICA
Sostanzialmente l’indicazione alla terapia chirurgica si limita alla chirurgia delle complicanze della diverticolosi/ite. Ciò avviene in circa il 15-25% dei pazienti con malattia diverticolare.
Le indicazioni chirurgiche classiche si possono riassumere in:
1) dimostrazione radiologica di aria libera nella cavità addominale (falce d’aria
sottodiaframmatica come precedentemente descritto)
2) peritonite suppurativa da rottura di un ascesso
3) ascesso addominale o pelvico non drenabile per via per-cutanea sotto guida TAC
4) presenza di fistola con organi vicini
5) sospetto di carcinoma
6) ostruzione intestinale (occlusione intestinale, presenza di livelli idro-aerei)
7) insuccesso della terapia medica
8) stato di immunodeficienza
9) frequenti episodi di diverticolite
Recenti revisioni di casistiche, dimostrano come l’intervento chirurgico non d’urgenza, cosiddetto in “elezione”, vada effettuato anche quando il paziente ha accusato anche soltanto 2 o 3 episodi di diverticolite.
I processi di cicatrizzazione, comunque, produrranno nel tempo, episodi di stenosi del colon che potranno innescare anche nuovi episodi di diverticolite e/o perforazioni diverticolari; anche se gli episodi di diverticolite sono stati trattati con successo con la terapia antibiotica.
La pratica clinica dimostra, in questo caso, che è più utile, per il paziente, effettuare l’intervento chirurgico nel paziente “sano”.
Metodiche di trattamento chirurgico
Trattamento chirurgico cosiddetto “in un tempo”
Consiste, in un unico intervento, nell’asportazione del tratto di colon affetto da malattia diverticolare e nella ricostruzione della continuità del colon; questo tipo di intervento non è eseguibile in urgenza, in quanto necessita, prima dell’intervento, della preparazione del colon mediante lavaggio intestinale.
Trattamento chirurgico cosiddetto “in due tempi”
E’ l’approccio chirurgico più comune, oggi, nel caso in cui si debba procedere ad un trattamento chirurgico d’urgenza per diverticolite perforata od ascesso diverticolare.
In presenza di peritonite, soprattutto se fecale, suppurativa (in caso di
rottura di ascesso), od un caso di ostruzione intestinale (occlusione).
La procedura comporta un 1° tempo con la resezione del tratto di intestino perforato o coinvolto  nell’ascesso; il confezionamento di una colonstomia cutanea temporanea, la chiusura del retto secondo la tecnica di Hartmann (dal nome del Chirurgo tedesco che per primo la praticò).
Gli obiettivi che si perseguono attraverso questa tecnica sono: l’asportazione del tratto di colon perforato, stenotico od ascessualizzato; la rimozione della fonte di contaminazione; si eviterà l’esecuzione di suture intestinali che, essendo l’addome contaminato, rischiano di non cicatrizzare correttamente e produrre una nuova perforazione (deiscenza dell’anastomosi).
Dopo un adeguato periodo di 4-6 mesi, quando il processo infiammatorio addominale è completamente regredito, si procede al 2°tempo dell’intervento, con chiusura della stomia cutanea e ricostruzione della continuità intestinale con il retto.
Trattamento chirurgico “in tre tempi”
La scelta di un trattamento in tre tempi può essere effettuata quando la condizione ascessuale non può tecnicamente essere risolta direttamente durante l’intervento, ovvero quando ci si trova di fronte ad una peritonite fecale o suppurativa, pertanto:
un primo tempo chirurgico prevede il confezionamento della  colostomia temporanea ed il drenaggio della cavità ascessuale;
un secondo intervento, a distanza di 4-6 settimane, prevede la resezione del tratto di colon e l’asportazione di quanto rimane della cavità ascessuale;
il terzo tempo consiste, a distanza di ulteriori 2-4 settimane, nella ricostruzione della continuità intestinale.
Le recenti casistiche su grandi numeri, hanno peraltro documentato che, rispetto al trattamento chirurgico in tre tempi, il trattamento chirurgico in due tempi è sufficiente, come strategia di terapia chirurgica, avendo fatto registrare una bassa percentuale di mobilità e mortalità.

Resezioni sub totali del duodeno

Resezioni massive del tenue

Resezioni segmentarie del tenue

Appendicectomie

Appendicectomie

L’appendicectomia è l’asportazione chirurgica dell’appendice, praticata principalmente in presenza di appendicite acutacronica o cronicizzata (ma anche in caso di tumore), in anestesia totale o, in casi del tutto eccezionali, in anestesia locale per infiltrazione. Da alcuni anni ormai, è stata introdotta anche la video-laparo-appendicectomia che consiste nell’asportazione dell’appendice ciecale mediante tecnica video-laparoscopica.

L’intervento per l’asportazione dell’appendice ciecale prende il nome di appendicectomia..

Tale intervento, nelle sue numerose varianti tecniche, prevede di interrompere il vaso che irrora l’appendice (chiamato arteria appendicolare o arteria del mesenteriolo), di asportare l’appendice e di chiudere la breccia dell’intestino (il colon nella sua porzione iniziale che prende il nome di cieco).

Le varianti sono molteplici, come si assiste in tutti gli interventi chirurgici eseguiti su patologie abbastanza diffuse, ma a grandi linee divisibili in due categorie: le tecniche “open” o aperte (ossia con ingresso nella cavità addominale mediante taglio della cute in prossimità dell’appendice) e le tecniche laparoscopiche (ossia con utilizzo di 2-3 piccoli fori nella parete addominali dai quali fare passare una piccola telecamera e i ferri necessari).

Gli ultimi studi eseguiti mostrano una sostanziale eguaglianza in termini di risultati tra le due tecniche sebbene quella laparoscopica ha due vantaggi: da una parte quello estetico (i piccoli tagli di 5 mm si possono eseguire al di sotto della “linea delle mutande” ed uno nell’ombelico) ma soprattutto la possibilità attraverso la telecamera di visualizzare tutto l’addome (impossibile con il piccolo taglio in prossimità dell’appendice eseguito con l’altra tecnica) evidenziando altre patologie che “mimano” l’appendicite, come alcune patologie ginecologiche o le malattie infiammatorie intestinali e di “pulirlo” a fondo da eventuale materiale purulento. L’altro verso della medaglia è sicuramente la maggior difficoltà della tecnica (si opera “indirettamente” e con visione bidimensionale) ed il rischio di lesione di altri organi. Tali problematiche sono gradualmente superabili con l’incremento dell’esperienza del chirurgo.

Emicolectomia Destra E Sinistra

Emicolectomia Destra

Consiste nell’asportazione in blocco degli ultimi 10 centimetri di intestino tenue, del colon ascendente, cieco, angolo colico destro e di parte del colon trasverso. La procedura prevede 4-5 incisioni da 0.5-1 cm ed una piccola incisione periombelicale o sovrapubica di circa 4 cm da cui viene estratto il pezzo operatorio. La continuità intestinale viene ripristinata mediante una anastomosi (intra o extra-corporea) tra l’ileo ed il colon traverso.
Il recupero postoperatorio è veloce. Salvo complicanze l’intervento non prevede il confezionamento di una stomia temporanea. La degenza media è di 5-7 giorni.

L’emicolecotmia destra si effettua nelle patologie che interessano il cieco, il colon ascendente, la flessura epatica e il colon traverso prossimale, e prevede la resezionedel colon destro con l’ultima ansa ileale e della metà prossimale del colon traverso. In caso di patologia tumorale, insieme al tratto di colon, vengono anche asportate le stazioni di drenaggio linfatico distrettuale (linfonodi) comprese nel mesentere della porzione intestinale interessata (linfoadenectomia). Dopo la resezione, la continuità del tubo digerente viene ripristinata riunendo tra loro i due monconi intestinali (anastomosi ileocolicacolo-i o colorettale) oppure, molto meno frequentemente, preparando uno sbocco artificiale sulla parete dell’addome (ileostomia o colostomia) in attesa di procedere a ricostruire l’intestino in un secondo tempo. La continuità intestinale può essere ripristinata tramite anastomosi termino-terminale o latero-terminale, con sutura manuale o tramite suturatici meccaniche.

Emicolectomia Sinistra

Consiste nell’asportazione di parte del colon trasverso, dell’ angolo colico sinistro, del colon discendente e sigma. La procedura prevede 4-5 incisioni da 0.5-1 cm ed una piccola incisione sovrapubica di circa 4 cm da cui viene estratto il pezzo operatorio. La continuità intestinale viene ripristinata mediante una anastomosi tra colon ed il retto residuo. Il recupero postoperatorio è veloce. Salvo complicanze l’intervento non prevede il confezionamento di una stomia. La degenza media è di 5-7 giorni.

L’emicolectomia sinistra  è prevista nelle patologie del colon traverso distale, della flessura splenica e del colon sinistro fino alla giunzione retto-sigmoidea e consiste nell’asportazione della metà distale del colon traverso, del colon sinistro fino alla giunzione retto-sigmoidea. In caso di patologia tumorale, insieme al tratto di colon, vengono anche asportate le stazioni di drenaggio linfatico distrettuale (linfonodi) comprese nel mesentere della porzione intestinale interessata (linfoadenectomia). Dopo la resezione, la continuità del tubo digerente viene ripristinata riunendo tra loro i due monconi intestinali (anastomosi ileocolicacolo-i o colorettale) oppure, molto meno frequentemente, preparando uno sbocco artificiale sulla parete dell’addome (ileostomia o colostomia) in attesa di procedere a ricostruire l’intestino in un secondo tempo. La continuità intestinale può essere ripristinata tramite anastomosi termino-terminale o latero-terminale, con sutura manuale o tramite suturatici meccaniche.

Colectomie intermedie

Colectomie totali

Proctocolectomie sub-totali

Resezione segmentarie del colon-sigma

Resezione a pasticca dei polipi del colon

Peritonectomia parziale o radicale

Resezione del retto per via trans anale per prolasso rettale completo

Occlusione intestinale acuta (briglie,fitobezoario, ileo-biliare, volvolo ecc

Resezione anteriore del colon-retto

Resezione retto-colica anteriore bassa con anastomosi colo-anale`}`

Resezione retto-colica sec. Hartmann

Asportazione di tumore rettale per via trans-anale

Amputazione addomino-perineale del retto sec Miles

Sutura perforazione retto-colon

Ano artificiale(come unico e principale intervento)

Sutura lacerazioni dei Meso ed Organi Cavi

La resezione anteriore del retto è una tecnica chirurgica contro i tumori del retto. Fra le varie tecniche di scelta è una che fornisce migliore qualità della vita.

Viene definita anteriore in quanto si procede ad operare via addominale, dopo aver mobilizzato il sigma e il colon si procede con scollamento coloepipolico sul traverso. Poi ci si dedica ai vasi mesentrici inferiori, si procede ad incisione alla riflessione peritoneale e dopo aver lavorato sul retto si termina con anastomosi.

Esistono due forme:

  • Resezione anteriore del retto bassa
  • Resezione anteriore del retto ultrabassa

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Resezione anteriore di retto

 

La resezione anteriore del retto rappresenta l’intervento tecnicamente più difficile, in quanto la dissezione deve essere estesa fino in prossimità dell’ano. Tanto più ci si avvicina all’ano, tanto più si rischia che l’anastomosi (la sutura sull’intestino) non riesca a guarire completamente. Per favorire il processo di guarigione ed evitare complicanze post-operatorie, nelle resezioni del retto ultrabasse viene confezionata una ileostomia temporanea (il cosiddetto “sacchetto”), che potrà essere chiusa con normale ripristino del transito intestinale a distanza di 6-8 settimane dall’intervento

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