Chirurgia della parete addominale

L'operatore ha una vasta esperienza nella chirurgia della parete addominale, sia in laparotomia che in video laparoscopia soprattutto quando ricorrono le indicazioni per l'ernia inguinale e per il laparocele.

Ernie inguinali

L’operatore usa sia l’approccio tradizionale con le varie tecniche sia l’approccio videolaparoscopico per l’ernia bilaterale o recidiva o quando è in concomitante ad altre patologie operate in video laparo.

Per erniasi intende la fuoriuscita di un viscere dalla cavità che normalmente lo contiene, attraverso un orifizio, un canale anatomico o comunque una soluzione di continuo.

Si fa strada nella regione inguinale, area triangolare delimitata:

Questa area è percorsa dal canale inguinale (costituito da un orifizio interno, dal canale vero e proprio e da un orifizio esterno) che nel maschio è attraversato dal funicolo spermatico e nella donna dal legamento rotondo dell’utero.

L’ernia nel suo percorso segue il canale inguinale impegnandone prima l’orifizio interno, poi progressivamente tutto il resto fino a sporgere fuori dall’orifizio esterno. Nel suo progredire viene a contatto con il funicolo spermatico infiltrandosi tra gli elementi che lo compongono e con i quali contrae aderenze lasse. Una volta superato l’orifizio esterno il sacco erniario occupa nel maschio la borsa scrotale, nella donna la regione delle grandi labbra. Rispetto a questo percorso si distinguono vari quadri clinici:

  • Punta d’ernia: corrispondente all’impegno iniziale dell’ernia nell’orifizio interno, non è visibile né apprezzabile.
  • Ernia interstiziale: quando il sacco e quindi l’ernia hanno invaso il canale inguinale. Non è visibile ma apprezzabile.
  • Ernia inguino-scrotale: rappresenta la forma più avanzata ed evidente. L’ernia infatti, inizialmente piccola (il termine greco da cui deriva: ἔρνος,-ους significa ‘germoglio’, ‘bocciolo’), ha la caratteristica di aumentare di volume col tempo occupando progressivamente lo scroto.

Nelle fasi iniziali l’ernia, anche se non visibile, può essere svelata ricorrendo ad una manovra particolare che consiste nell’introduzione, da parte dell’esaminatore, del dito indice nello scroto del paziente a contatto con l’orifizio inguinale esterno. Il paziente viene invitato quindi ad uno sforzo, un colpo di tosse. Ciò determina un aumento della pressione endo-addominale che spinge i visceri verso la porta erniaria e quindi verso il canale inguinale. L’ernia lo percorre e, anche se per un attimo, sporge dall’orifizio esterno venendo a contatto con il polpastrello dell’esaminatore. Una forma particolare di ernia inguinale è l’Ernia congenita (fig.5). Si manifesta abitualmente nella prima infanzia, ma può farlo anche più tardi, con una patogenesi diversa. Il sacco infatti, in queste ernie, non si forma progressivamente con il meccanismo già descritto a proposito della patologia dell’adulto, ma è presente già alla nascita per mancata obliterazione del dotto peritoneo vaginale. Quest’ultimo è un condotto, presente nella fase fetale, che serve alla migrazione del testicolo dalla sua posizione originaria vicino al rene verso il basso, nello scroto, e che, di norma, alla nascita va incontro a chiusura.

Fig.5. Discesa del testicolo nello scroto

La diagnosi di ernia inguinale è agevole nelle forme conclamate, difficile in quelle iniziali, impossibile, almeno clinicamente, agli esordi.
Nelle forme scrotali si impone la diagnosi differenziale con alcune patologie a carico del testicolo: varicoceleidroceletumori.

La terapia dell’ernia inguinale si divide in 2: terapia di prevenzione, che consiste nel modificare le abitudini scorrette del paziente, eliminando sigarette, alcool, migliorando la dieta alimentare e seguendo determinati esercizi ginnici[4]. Viceversa, nelle forme più avanzate, quando l’ernia è di dimensioni superiori ad un uovo, si ricorre all’intervento chirurgico.

L’ematoma è relativamente frequente. Una complicanza rara è l’ischemia e atrofia del testicolo, quando c’è una lesione dell’arteria spermatica funicolare e mancano circoli suppletivi.

Ernie crurali e ombelicali

Ernie crurali

Questa ernia, conosciuta anche come ernia femorale si manifesta nella regione crurale(in corrispondenza del triangolo di Scarpa: anello muscolare in cui passa il fascio vascolonervoso femorale) (fig.6). Si fa strada attraverso la porta crurale, orifizio che serve al passaggio dei grossi vasi della coscia: arteria e vena femorale.

Colpisce quasi esclusivamente il sesso femminile, in cui rappresenta circa il 50% di tutte le ernie, a causa della configurazione del bacino che comporta uno slargamento di questa porta. È costituita soprattutto da epiploon, non raggiunge mai grandi dimensioni e abitualmente non è riducibile. La diagnosi clinica è semplice nelle forme conclamate e la posizione della tumefazione che rimane costantemente al di sotto della linea inguinale di Malgaigne (che idealmente congiunge la spina iliaca anteriore superiore al tubercolo pubico) serve a distinguerla dalle ernie inguinali in cui la tumefazione si presenta invece al di sopra. Più problematica è invece la diagnosi differenziale rispetto alle tumefazioni a carico del linfonodo di Cloquet, un grosso linfonodo presente in sede crurale e che può essere interessato da varie patologie, anche gravi.

 

Ernie ombelicali

Rappresenta la terza in ordine di frequenza tra le ernie addominali. Si manifesta nella regione ombelicale facendosi strada attraverso l’orifizio ombelicale. Si distinguono varie forme:

  • Ernia embrionale e fetale. Sono entrambe di natura congenita essendo legate ad un difetto di chiusura della parete addominale presente alla nascita. L’ernia embrionale è detta onfalocele.
  • Ernia neonatale. Si osserva nel neonato per un difetto di chiusura dell’ombelico dopo la caduta del cordone ombelicale. Tende a regredire spontaneamente, in genere entro il primo anno di vita, altrimenti va trattata chirurgicamente.
  • Ernia dell’adulto. Tipica ernia da debolezza si può manifestare a tutte le età e nei due sessi con prevalenza per quello femminile e per la razza nera. Può diventare anche molto voluminosa. Nelle forme inveterate sono frequenti fenomeni aderenziali tra il sacco e la cute che può presentare edemi e piccole ulcere. L’ernia ombelicale può essere irriducibile ed andare incontro, sia pure raramente, a strozzamento. Si accompagna in qualche caso a disturbi di tipo dispeptico e a dolori vaghi irradiati a fascia.

Laparoceli

Laparoceli

L’operatore utilizza sia la tecnica open che video laparo per questo tipo di intervento.

Il laparocele rappresenta una grave complicanza post operatoria caratterizzata dalla fuoruscita dei visceri contenuti nella cavità addominale attraverso una breccia della parete formatasi in fase di consolidamento cicatriziale di una ferita laparotomica. In questo si differenzia dall’ernia, che si fa strada invece attraverso orifizi o canali anatomici e quindi pre-esistenti. Si manifesta in circa il 2% delle laparotomie  ed interessa più frequente

La parete addominale è costituita, procedendo dall’interno verso l’esterno, dal peritoneo, dalla struttura muscolo fasciale e dalla cute. La sua sintesi chirurgica deve rigorosamente rispettare questi strati in base al principio generale che i punti di sutura vanno dati su tessuti e piani anatomici analoghi. Ciò vale a conferire alla parete la robustezza necessaria a sopportare la pressione endo-addominale soprattutto durante la fase di cicatrizzazione della ferita. Tuttavia se nell’immediato decorso post operatorio si instaura una infezione del sito chirurgico con coinvolgimento dello strato muscolo fasciale quest’ultimo ne risulta indebolito ed un eventuale cedimento totale o parziale dei suoi punti di sutura porta alla formazione di una breccia, anche minima, a livello della quale la tenuta della parete addominale rimane affidata soltanto al peritoneo ed alla cute.

Progressivamente ed in tempi variabili in questa area di debolezza, spinti dalla pressione presente nella cavità addominale, finiranno con l’insinuarsi segmenti di visceri mobili (intestino tenueed alcuni segmenti del colon) contenuti in un sacco di origine peritoneale. Si formerà quindi un’ernia post laparotomica, che diventando sempre più voluminosa si farà strada nel piano sottocutaneo, lasso, creandovi una cavità, spesso plurisaccata, nella quale possono arrivare a dislocarsi ampie porzioni di intestino così da formare tumefazioni di grandezza variabile, a volte mostruose (fig.1).

Fig.1

Le condizioni più frequenti che predispongono alla formazione di un laparocele sono:

  • infezione del sito chirurgico
  • aumenti improvvisi della pressione endo-addominale nell’immediato decorso post operatorio: vomito, tosse, sforzi.
  • malattie generali come il diabete
  • inadeguatezza del materiale di sutura, errori di tecnica chirurgica.
  • alcuni tipi di laparotomia (tagli longitudinali, oppure obliqui o trasversali)
  • presenza di entero stomie

mente le ferite longitudinali.

Il laparocele, come l’ernia, è costituito da un involucro, il sacco peritoneale ed un contenuto, di solito intestino che con delicate manovre di spremitura (manovra di riduzione per Taxis) può essere riposizionato in cavità addominale rimanendovi o fuoriuscendo subito dopo o al primo sforzo. Aderenze possono formarsi tra questi visceri, tra essi ed il sacco e tra quest’ultimo e le pareti della cavità sottocutanea in cui si fa strada. In questo caso il contenuto del laparocele diventa irriducibile; in altre circostanze la massa erniata è talmente cospicua da avere difficoltà a rientrare in addome avendovi perduto, come si dice, il “diritto di domicilio”.

Il laparocele determina sulla dinamica respiratoria conseguenze che possono diventare drammatiche nelle ore successive alla sua risoluzione chirurgica per i seguenti motivi:

  • La muscolatura della parete addominale è costituita lateralmente dai muscoli obliquo esterno e obliquo interno e anteriormente dai muscoli retti. La loro contrazione determina un aumento della Pressione endo-addominale che spingendo in alto il diaframma contribuisce alla fase espiratoria della respirazione. In presenza di laparoceli voluminosi tale meccanismo risulta fortemente limitato.
  • Nel corso della fase inspiratoria l’abbassamento per contrazione del muscolo diaframmatico viene normalmente bilanciato dalla Pressione addominale determinata dalla contropressione della parete addominale. Nel laparocele questa risposta è insufficiente.
  • Dopo la correzione chirurgica dei grandi laparoceli il riposizionamento di cospicue masse di intestino in un addome non più abituato a contenerle determina un incremento repentino e continuato dei valori pressori. Ne consegue una risalita stabile del diaframma che crea le premesse per un grave squilibrio dinamico della respirazione.

La terapia è chirurgica e consiste nella:

  • Isolamento, preparazione ed apertura del sacco peritoneale.
  • Identificazione e liberazione del contenuto del sacco (intestino, epiploon)
  • Riposizionamento in cavità addominale delle anse intestinali e dell’epiploon.
  • Escissione del sacco e chiusura del suo moncone (chiusura dello strato peritoneale).
  • Ricostruzione della parete con plastica dello strato muscolo aponevrotico.
  • Escissione della cute esuberante e sua chiusura.

L’intervento nel caso di laparoceli voluminosi o recidivi è piuttosto indaginoso. Già la lisi delle aderenze può costituire un tempo complesso ma la difficoltà maggiore è nella ricostruzione della parete, in particolare dello strato muscolo-aponevrotico, quando vi siano ampie perdite di sostanza. Un tempo anche interventi tecnicamente corretti potevano avere risultati deludenti e le recidive erano frequenti. Oggi invece è possibile correggere questi difetti di parete utilizzando materiale protesico tipo MARLEX (polipropilene), GORE-TEX (politetrafluoroetilene espanso) o DUALMESH che risultano determinanti nella tenuta della plastica. Si tratta di Patch, reti o toppe, costruite con materiale biocompatibile che all’occorrenza possono essere messe anche a diretto contatto con l’intestino senza che si formino aderenze. L’evoluzione tecnologica, di pari passo con quella video-assistita, ha fatto sì che nuove generazioni di protesi composite e/o parzialmente riassorbibili (Composix EX – Preceed), possano essere posizionate in addome in laparoscopia. Questa tecnica può essere impiegata in oltre il 50 % di tutti i difetti parietali, con indubbio miglioramento del comfort e riduzione dei tempi di recupero delle normali abitudini di vita e con abbassamento del tasso di recidiva. La preparazione del paziente a questi interventi deve essere sempre molto accurata e prevedere, in particolare, una adeguata fisiochinesi respiratoria che abitui l’organismo alla nuova condizione in cui verrà a trovarsi.

Patologia dell’uraco

Patologia dell’uraco

La patologia del uraco connessi alla mancanza di obliterazione del dotto allantoico.

Disturbi del uraco, anche se eccezionali, devono essere familiare a urologi, perché rientrino in una assistenza appropriata.
Senza trattamento, i pazienti sono a rischio di recidiva dei sintomi, complicanze infettive o la degenerazione della secrezione mucosa di adenocarcinoma liberkhünien tipo, colloide o anello con sigillo.
La mancanza di totale o parziale obliterazione del canale allantoico il quinto mese di gravidanza può causare quattro benigna della uraco.fistola Ombilicovesical (47,6%) viene diagnosticata in epoca neonatale.
Negli adulti, la forma più comune è la cisti (30,7%), mentre fistole esterne (16,4%) e interne (3,2%) sono più rare.La diagnosi si basa sull’esame clinico e di imaging a ultrasuoni che coinvolgono il TDM.
Il rischio di complicazioni deve sempre portare a proporre un trattamento chirurgico.L’ombelico non è consigliato, ma il chirurgo deve ritirare l’uraco, il ombelicale legamenti laterali della vescica e bracciale.

La chirurgia laparoscopica sembra essere un interessante approccio chirurgico per questo tipo di intervento in questi pazienti giovani e attivi.

Ci sono quattro tipi di anomalie.

È un punto a caso sul percorso e non è connessa con la vescica.Essa può essere infettato consentendo ai suoi scoperta casuale.
123456 vescicauretereuraco(Residuo fibroso del allantoide)ombelicocisti ombelicaleUrachal cisti

Esso svolge un diverticolo nella parte superiore della vescica (diverticolo della uraco)

Fistola cieca esterna

Esso costituisce un canale in un cul-de-sac aperta fino all’ombelico (sinus ouraquien)
 
1234789 vescicauretereuraco(Residuo fibroso del allantoide)ombelicoflusso di urina per la pellefistola cieca esterna(Sine del uraco)fistola cieca interna (diverticolo della uraco)

 

Fistola del uraco non riesce a eliminare qualsiasi luce sulla lunghezza predefinita del riassorbimento della allantoide.Urine possono fuoriuscire dalla vescica direttamente sulla pelle attraverso l’ombelico.
 
124710 vescicauretereombelicoflusso di urina per la pellefistola completa del uraco.

Cisti e fistole sacro-coccige

Il sinus pilonidalis o cisti sacrococcigea può essere definito come una cavità pseudocistica sviluppatasi nel tessuto sottocutaneo della regione sacro-coccigea. E’ più frequente nei soggetti giovani intorno ai 20-25 anni e più frequente nei maschi con un rapporto di circa 3 a 1 rispetto al sesso femminile.
Queste cisti si formano in regione sacrale tra lo strato adiposo sottocutaneo e la fascia muscolare. Nella quasi totalità dei casi contengono peli formati, ma posso contenere anche abbozzi dentari e tessuto tegumentario. Questo fatto, così come la possibilità che il sinus pilonidalis si riformi anche dopo essere stato completamente asportato chirurgicamente ha fatto ipotizzare che nel meccanismo patogenetico sia determinante una azione di sfregamento dei glutei con conseguente intrappolamento dei peli. Queste cisti, sottoposte a microtraumi continui come nella posizione seduta finiscono con l’andare incontro ad una infiammazione cui può seguire la formazione di un ascesso.

Sintomi

I sintomi variano dalla presenza di un piccolo avvallamento ad una grande tumefazione dolorosa. Spesso l’area interessa secerne del liquido che può essere chiaro (sieroso), corpuscolato (purulento) od ematico. Con l’infezione, la zona diventa arrossata, soffice al tatto, ed il materiale drenato (pus) avrà un cattivo odore. L’infezione può anche causare febbre e malessere generale.

Questa malattia si può presentare in diversi modi. Quasi tutti i pazienti hanno un episodio di ascesso acuto (la zona è gonfia, soffice, e può drenare pus) che prende origine dall’infezione della cisti (cisti pilonidale). Dopo la risoluzione dell’ascesso, da solo o con terapia medica, molti pazienti sviluppano un seno pilonidale (o sinus pilonidalis). Il seno è una cavità al di sotto della superficie della pelle che si collega alla superficie con uno o più piccole aperture o tragitti (fistole). Anche se alcune di queste fistole possono guarire spontaneamente, la maggior parte dei pazienti hanno bisogno di un piccolo intervento per eliminarle.

Un piccolo numero di pazienti sviluppa infezioni e infiammazioni ricorrenti di queste fistole. La malattia cronica causa episodi di gonfiore, dolore, e di secrezioni recidivanti nel tempo. La chirurgia è quasi sempre necessaria per risolvere questa condizione.

Diagnosi

Si effettua con la semplice visita chirurgica. Infatti, la presenza di uno o più orifizi nel solco intergluteo, a volte con fuoriuscita di ciuffi di peli, associati a secrezione, la palpazione di un’area di infiltrazione sottocutanea, premendo sulla quale può aumentare il flusso di secreto, sono segni inequivocabili di
malattia pilonidale. A completamento per stabilire l’estensione della malattia è sufficiente l’esplorazione del tramite con un sottile specillo. Nei rari casi di cisti non complicata dalla fistolizzazione l’ecografia dei tessuti molli rileverà la malattia nel tessuto sottocutaneo

Trattamento

Il trattamento dipende dalla tipologia della malattia. Un ascesso acuto è trattato con incisione della lesione e drenaggio del pus, in maniera tale da ridurre l’infiammazione e il dolore. Questa procedura può essere eseguita normalmente in ambulatorio o in Pronto Soccorso con anestesia locale. Il paziente in questo caso assumerà una terapia antibiotica e verrà sottoposto a medicazioni giornaliere fino alla guarigione. Passata la fase di infiammazione acuta il seno pilonidale cronico che ne risulta con i suoi tramiti fistolosi dovrà essere asportato chirurgicamente mediante un’incisione a forma di losanga comprendente tutti i tramiti fistolosi. La ferita dovrà poi essere mantenuta pulita e asciutta fino a quando la pelle non sarà completamente guarita. Dopo la
guarigione, la pelle nella piega delle natiche deve essere tenuta pulita e priva di peli. Questo si ottiene con la rasatura o mediante applicazione di un agente che rimuove i peli ogni due o tre settimane fino all’età di 30 anni. Dopo 30 anni, i peli diminuiscono, diventano più morbidi e la piega della natica diventa meno profonda.

Svuotamento linfonodale radicale inguino-crurale

Svuotamento linfonodale radicale retroperitoneale bilaterale

Ernie di Spigiello

Ernie di Spigelio

L’ernia di Spigelio è una patologia rara, stimata intorno al 1-2% delle ernie della parete addominale: si sviluppa attraverso un’area di minor resistenza tra la linea semilunare e il margine laterale del muscolo retto. Vi è un’associazione con il sesso femminile, l’obesità, la chirurgia pregressa, bronco pneumopatia cronica ostruttiva, traumi addominali o coesistenza di altri difetti della parete. Il contenuto è costituito da adipe intraperitoneale o omento, più raramente da anse intestinali. I sintomi, come dolore addominale, la nausea, il vomito e l’alterazione dell’alvo sono legati alle possibili complicanze derivate dall’incarcerazione.
La TC può essere utile nel confermare il difetto della parete addominale e discriminare la tipologia del contenuto erniario in maniera tale da poter effettuare la scelta della migliore procedura chirurgica, specialmente nel caso in cui si dovessero presentare segni di una incipiente ischemia. In letteratura sono descritti alcuni casi di contenuto atipico, come testicoli in associazione a criptorchidismo nei bambini, o ascesso appendicolare o tumori della parete addominale soprattutto negli adulti. L’ernia rara di spigelio è un’ernia che si forma nell’addome, in alto rispetto alla regione inguinale, là dove i muscoli larghi dell’addome incrociano i muscoli retti (al centro), e il paziente avverte “qualcosa”,anche se non un’evidente protuberanza in uno spazio compreso tra l’ombelico e la spina iliaca antero-superiore (parte superiore dell’anca).

Spesso non sono molto visibili perché l’ernia rimane nello spessore della parete addominale, in quanto si tratta della fuoriuscita di un sacco erniario attraverso le fibre del muscolo obliquo interno ma al di sotto della fascia dell’obliquo esterno. Malgrado ciò possano comunque causare dolore ben localizzato e riferito dal Paziente con una certa precisione.

Anche una visita specialistica ben fatta può non diagnosticare l’ernia, se il chirurgo non ha una specifica esperienza di tale patologia.

Possibili interventi

L’intervento richiede anche qui il posizionamento di una protesi che copra il difetto e rafforzi la parete muscolare, eseguibile anche in anestesia locale.

Call Now Button