Chirurgia del collo

Chirurgia del collo

Cisti e fistole mediane del collo

È una formazione cistica situata generalmente nella porzione mediana del collo, anteriormente all’osso ioide, residuo dello sviluppo della ghiandola tiroide; nell’embrione nasce alla base della lingua e compie un percorso discendente fino all’altezza del giugulo, dove si situa definitivamente.

Viene detta anche residuo del dotto tireo-glosso.
Rappresenta circa il 30% delle tumefazioni del collo e rientra nel gruppo delle lesioni di origine congenita come le cisti branchiali, il linfangioma, gli emangiomi, etc. La sua formazione è dovuta alla incompleta obliterazione del dotto tireoglossoche, dipartendosi dal forame cieco della base della lingua, accompagna la tiroide fino alla sua sede definitiva durante la discesa della stessa in epoca fetale. L’intervento chirurgico è in grado di risolvere il problema in condizioni ottimali.

La cisti mediana del collo può essere operata una volta diagnosticata perché può suppurare in occasione di episodi flogistici delle vie aeree superioriche si diffondono alla cisti lungo il dotto tireo-glosso, pervio in questi casi. Tale evenienza porta ad ascesso della cisti o peggio a flemmone del collo, con formazione di cicatrici deturpanti e risultati estetici poco soddisfacenti.

Rappresenta il 2 – 4% di tutte le tumefazioni del collo in età pediatrica. Quasi la metà di queste lesioni vengono diagnosticate entro la seconda decade di vita e non mostrano una preferenza nel sesso, essendo rappresentate equamente nel sesso maschile e femminile.

Difficilmente viene riscontrata prima del terzo anno di vita e la diagnosi è clinica, ambulatoriale.

Nella maggioranza dei casi la presenza di una tumefazione è l’unico segno clinico: la sua posizione è centrale e mediana nella regione anteriore del collo ma, per motivi embriologici, può essere disposta in un punto qualunque di una linea immaginaria che dalla base della lingua giunge fino alla regione del giugulo (nel 60% dei casi strettamente adiacente all’osso ioide, nel 24% al di sopra, nel 13% al di sotto e nell’8% dei casi a sede intralinguale).

In circa i ¾ dei casi la sintomatologia è legata alla presenza di una lesione di volume compreso tra 1 e 2 cm, di consistenza duro-elastica, mobile sui piani superficiali e più fissa sui profondi. Nel rimanente ¼, può essere presente una fistola, esito dell’apertura all’esterno della tumefazione, causata da infezione della cisti stessa.

In mancanza di fenomeni irritativi o infettivi la lesione è indolente e non sono presenti tumefazioni linfonodali consensuali a livello delle logge cervicali. Al contrario, in caso di infezione, la parte si presenta fortemente arrossata, dolente e con linfoadenopatie consensuali.

Molto raramente, nei pazienti più piccoli e nelle tumefazioni di volume più rilevante specie se posizionate alla base della lingua, possono essere presenti difficoltà alla deglutizione o alla respirazione.

È necessario ogni qualvolta sia presente una tumefazione del collo, anche se rilevata in maniera occasionale e se nel corso del tempo tende alla regressione spontanea.

Spesso infatti tali cisti si rendono evidenti in forma saltuaria (infezioni locali di non grossa entità) senza lasciare segni locali a risoluzione avvenuta.

La diagnostica vede la presenza della tumefazione cervicale come sintomo spia che comunque necessita in maniera imperativa ed imprescindibile di un’attenta ed approfondita valutazione ecografica.

Questa valutazione è atta a determinare non solo le caratteristiche della lesione ed i suoi rapporti con gli organi viciniori, ma anche la presenza e normalità della tiroide per evitare i rari casi di accidentale asportazione di tiroide ectopica (in letteratura 1-2% dei casi di quelli non studiati ecograficamente).

Il profilo ecografico nella maggior parte dei casi riesce inoltre a dirimere nella diagnosi differenziale tra tumefazione di origine diversa dalla cisti mediana del collo (cisti dermoidi o epidermoide, cisti laterali del collo etc.). Tale raccomandazione diagnostica assume ancora più valore se si prende in considerazione il fatto che con tale metodica il paziente non viene sottoposto a radiazioni.

In casi molto particolari e limitatamente a situazioni di fondato dubbio clinico possono essere utili valutazioni con tomografia assiale computerizzata o risonanza magnetica nucleare, oltre che agobiopsie mirate a migliorare l’approccio chirurgico (sospetto di lesione eteroplasica o di linfadenite infettiva).

L’intervento chirurgico è in grado di risolvere il problema in condizioni ottimali.

La cisti mediana del collo può essere operata una volta diagnosticata perché può suppurare in occasione di episodi flogistici delle vie aeree superiori che si diffondono alla cisti lungo il dotto tireo-glosso, pervio in questi casi. Tale evenienza porta ad ascesso della cisti o peggio a flemmone del collo, con formazione di cicatrici deturpanti e risultati estetici poco soddisfacenti.

Una cisti del dotto tireoglosso infetta prevede necessariamente un idoneo trattamento antibiotico atto a risolvere, ove possibile, il fatto acuto. In caso di insuccesso infatti l’incisione e drenaggio sono da limitare per la possibile formazione di fistole cisto cutanee spesso causa di recidive locali, seguito solo in un secondo momento dalla asportazione chirurgica.

Il trattamento chirurgico ha visto nel tempo proporre diverse procedure: dalla semplice cistectomia, alla asportazione della cisti con il corpo dell’osso ioide, alla asportazione completa di una lama di muscolatura fino alla base della lingua. Intervento quest’ultimo da dedicare il più delle volte alle forme in cui si sia riscontrata la presenza di tessuto eteroplasico (1% dei casi operati il più delle volte, 80% dei casi, tessuto riferibile a forme di carcinoma papillare della tiroide) o a quelle plurirecidive. Tale infatti la possibilità, anche in presenza di una procedura chirurgica corretta nei tempi e nei modi, a causa della possibile presenza di sottili ed invisibili dotti accessori origine delle recidive che vengono descritte anche a notevole distanza di tempo dall’intervento (fino a 40 anni di distanza, come riportato in letteratura).

Nel postoperatorio potrà essere lasciato in sede per 3/4 giorni un drenaggio in aspirazione per evacuare le eventuali raccolte siero ematiche causate dalle necessarie manovre chirurgiche.

Le cisti e le fistole congenite sono delle lesioni benigne che possono interessare la regione centrale o laterale del collo.
Sebbene abbiano origini comuni, fistole e cisti si manifestano in maniera diversa.

CISTI LATERALE DEL COLLO 

Cisti e fistole del collo in base alla loro origine e posizione  vengono suddivise in due gruppi:

  • CISTI E FISTOLE MEDIANE
  • CISTI E FISTOLE LATERALI

entrambe derivate da tessuti embrionari, cioè tessuti presenti nell’embrione durante la gravidanza, che dovrebbero  scomparire prima della nascita.
La loro persistenza dopo il parto è all’origine della comparsa  di cisti e fistole. Le cisti sono costituite da un involucro fibroso pieno di un liquido, la cui consistenza varia da molto fluido a densissimo, quasi cremoso.

La differenza fra un flemmone ed un ascesso dunque è proprio la mancanza di delimitazione spaziale del primo; i limiti del tessuto infiammato sfumano senza una ben definita soluzione di continuità in quelli del tessuto sano; è presente tendenza alla diffusione. Nella maggior parte dei casi il flemmone è una infiammazione di natura infettiva, determinata più spesso da streptococchi beta-emolitici. Questi germi tendono a dare infezioni diffusive in quanto non sono in grado di produrre una tossina che determina coagulazione tissutale (tossina prodotta invece, ad esempio, dagli stafilococchi che infatti tendono a dare luogo ad infezioni localizzate di natura ascessuale).

Lo sviluppo di un flemmone indica una ridotta resistenza dell’organismo all’attacco da parte dei batteri; questa situazione è particolarmente comune in soggetti portatori di malattie metaboliche gravi quali il diabete, oppure il cui organismo sia minato da una grave malattia debilitante (tumori, tubercolosi, etc.). Il primo stadio di formazione del flemmone consiste nello sviluppo di una intensa flogosi sierosa che si diffonde nel connettivo lasso, a partire dal punto di penetrazione dei batteri nel sottocute. L’infiammazione si fa strada seguendo i piani di divisione fra gli strati muscolari, il connettivo lasso contenente adipociti, gli spazi interstiziali e quelli perivascolari. Alla fase essudativa fa seguito l’evoluzione in suppurazione.

Sintomi del flemmone

I sintomi locali del flemmone ricordano quelli determinati dalla presenza di un ascesso; sono rappresentati da calore, tumefazione, arrossamento, dolore. Contrariamente all’ascesso, la tumefazione in caso di flemmone è estesa, senza segni di delimitazione ad una regione ben precisa; spesso la cute assume un colorito francamente bluastro, con la presenza di strie più rosse che denotano linfangite. Sono costantemente interessati i linfonodi che drenano la linfa dalla zona colpita dal flemmone. Nella maggior parte dei casi i flemmoni si localizzano agli arti, soprattutto quelli superiori; assai meno frequenti sono invece le localizzazioni profonde.

Terapia e cura del flemmone

Il trattamento, eseguito d’urgenza, consiste nella rimozione chirurgica, in anestesia generale, dei tessuti morti, nella pulizia della guaina coin volta e nell’immobilizzazione del dito con una stecca; si associa un trattamento antibiotico adatto al batterio in causa. È necessario procedere alla rieducazione. Il flemmone guarisce in genere in 15 giorni ma, se il trattamento è stato eseguito in ritardo, può accadere che il dito coinvolto perda definitivamente la sua mobilità.

Con il termine svuotamento linfonodale (o linfoadenectomia) viene indicata l’eliminazione di una serie di stazioni linfonodali poste nell’area di drenaggio di una neoplasia, dove è più probabile la presenza di metastasilinfonodali (N+). Non necessariamente devono esserci dei linfonodi francamente patologici: spesso viene fatto in modo prudenziale in aree che sono spesso interessate da metastasi linfonodali. Lo svuotamento linfonodale del collo si esegue in seguito alla presenza di neoplasie della faringecavo oralecavità nasalighiandole salivari o laringe. Il collo è diviso in 6 livelli linfonodali e ogni neoplasia tende a metastatizzare più frequentemente ad uno o più di questi livelli. Lo svuotamento radicale del collo consiste nell’asportazione dei livelli da I a V, e del sacrificio di 3 importanti strutture: nervo accessorio spinalevena giugulare interna e muscolo sternocleidomastoideo. Per ridurre la morbilità associata a questo intervento si può procedere a svuotamenti radicali modificati, risparmiando una, due o tutte e tre le strutture succitate, pur asportando comunque tutti e 5 i livelli, o addirittura a svuotamenti selettivi rimuovendo solo i livelli interessati più frequentemente da quella neoplasia.

La classificazione clinica di ogni neoplasia nel singolo paziente mira ad includere il caso in categorie abbastanza omogenee per gravità (prognosi), in modo da poter confrontare tra loro, attraverso un linguaggio comune, i risultati ottenuti da vari trattamenti in Centri diversi e da fornire indicazioni terapeutiche. I criteri base per la classificazione possono variare da localizzazione a localizzazione a seconda del fattore prognostico più importante da considerare (dimensioni, sedi interessate, ecc.). Nel distretto cervico-facciale ciò si verifica in modo marcato, per cui la classificazione clinica del tumore primitivo viene riportata separatamente sede per sede. La classificazione clinica della diffusione per via linfatica ed ematica è invece al quanto uniforme.

La stadiazione è basata sugli esami già indicati al punto diagnosi di estensione, ricordando che ispezione e palpazione sono cardini inderogabili, mentre gli esami strumentali (ecografia, TC, RM, citologia per agoaspirazione, ecc.) non sono sempre ritenuti obbligatori per l’inclusione nell’uno o nell’altro stadio di T o di N. Tuttavia essi sono fortemente raccomandati e, spesso, utilizzati allo scopo. Poichè ciò può condurre alla creazione di raggruppamenti eterogenei ed inficiare l’attendibilità dei risultati di eventuali studi miranti a confrontare fra loro diverse modalità terapeutiche, è utile riportare in ogni singolo caso il grado di approfondimento (clinico 1, strumentale 2, patologico 3). Ciò è particolarmente importante nel caso di trattamenti radioterapici o/e chemioterapici in cui non sarà disponibile il riscontro istopatologico completo (pTNM).

La classificazione clinica delle adenopatie è basata su criteri essenzialmente dimensionali, con considerazione anche del numero e del lato (omo, contro, bilaterale). Essa è variata nei decenni (vi sono state 4 edizioni) e non si può dire neppure oggi del tutto soddisfacente. Infatti non tiene in considerazione fattori prognostici, quali fissità e livello, che possono essere anche più importanti di quelli considerati. Dalla stadiazione è progressivamente scomparso il criterio di “fissità”, probabilmente per la difficoltà di definirne i gradi per mezzo di una valutazione che è esclusivamente clinica. Una graduazione del rilievo potrebbe avere effettivamente importanza prognostica, anche se vari studi hanno dimostrato la difficoltà di apprezzarne il peso relativo. E’ tuttavia incontestabile l’esistenza di limiti assoluti all’operabilità quando le adenopatie risultano fisse nei piani profondi del collo oppure alla carotide. Tale situazione, che preclude a priori l’impiego immediato di un trattamento chirurgico radicale, rimette a terapie alternative la possibilità di controllo o di riconduzione nei limiti di una resezione chirurgica. In ogni modo, la fissità delle adenopatie costituisce un fattore prognostico innegabile, considerando che la sua presenza riduce dell’85% le probabilità di controllo, quantomeno locale, della metastasi linfonodale con mezzi non chirurgici. La classificazione è applicata a tutte le localizzazioni dei tumori cervico-facciali, indipendentemente dall’istologia, salvo che al carcinoma rinofaringeo, per il quale esiste una classificazione specifica (v. pag. 47).

La classificazione clinica generale delle adenopatie cervicali è stata rinnovata negli ultimi anni anche per quanto concerne la loro distribuzione nel contesto della rete di drenaggio, relativa alla localizzazione del tumore primitivo che può avere rapporti più o meno diretti con la rete. Si possono configurare gradi diversi di diffusione, in rapporto alla loro distanza dalla neoplasia originaria, suddivisi in livelli. Il livello considerato non corrisponde sempre in realtà ad un concetto di allontanamento dalla sede originaria della neoplasia in senso centripeto, ma fornisce un’idea generale della distribuzione delle adenopatie secondarie sufficientemente utile per una stadiazione appropriata, come proposto da Robbins e coll..

 Il trattamento dei carcinomi della testa e del collo, si avvale, nelle diverse manifestazioni cliniche, di chirurgia, radioterapia e chemioterapia secondo protocolli unimodali o di associazione. In ogni caso questo comporta che la strategia terapeutica di questi tumori necessiti oggi di un approccio multidisciplinare da effettuarsi preferibilmente in centri dotati delle diverse competenze specialistiche

In presenza di neoplasie estese, l’indicazione al trattamento chirurgico diviene preminente per varie ragioni. Innanzitutto si riscontrano percentuali più alte di guarigione locale rispetto a quelle ottenibili con un trattamento radiante, soprattutto nel caso di neoplasie profondamente infiltranti. Anche perchè i progressi della chirurgia plastica ricostruttiva hanno consentito di ridurre notevolmente le menomazioni estetiche e funzionali conseguenti a interventi chirurgici demolitivi. Il tutto va comunque considerato alla luce di un corretto bilancio tra i risultati oncologici e funzionali

 Il concetto di radicalità chirurgica va applicato, laddove possibile, all’intera malattia neoplastica tecnicamente aggredibile e all’unità “tumore primitivo-rete linfatica”

 Il risultato oncologico va sempre perseguito insieme ad un adeguato risultato funzionale. Ciò presuppone che l’indicazione chirurgica demolitiva venga sempre associata, laddove possibile, ad un tempo ricostruttivo

Le tecniche ricostruttive possono avvalersi di svariate metodiche: lembi di vicinanza, lembi peduncolati o lembi liberi. La scelta fra le varie metodiche dipende dalla sede della lesione primitiva, dall’entità della resezione, dalle condizioni generali e locali del paziente

 A differenza degli interventi sul tumore primitivo, ben diversi da localizzazione a localizzazione, quelli eseguibili sulle aree linfatiche sono ormai standardizzati e riconducibili a pochi modelli, indipendentemente dalla sede del tumore.

 Svuotamento radicale tradizionale demolitivo. Esso comporta, oltre alla rimozione dell’intera rete linfatica di uno dei lati del collo, il sacrificio del muscolo sternocleidomastoideo, della vena giugulare interna e del nervo accessorio spinale. Trova indicazione in presenza di adenopatie di diametro massimo superiore a 3 cm o fisse o di adenopatie multiple (più di 3). In caso di necessità può essere allargato ad altre strutture coinvolte nel processo neoplastico (carotide esterna, nervo ipoglosso, muscoli del piano profondo del collo, cute). Di norma non è eseguibile bilateralmente nella stessa seduta operatoria per le possibili complicanze immediate

 Svuotamento funzionale classico. Comporta nella sua realizzazione la dissezione ed asportazione delle fasce cervicali e del loro contenuto linfonodale, con la conservazione della vena giugulare interna, del muscolo sternocleidomastoideo e del nervo accessorio spinale. Può essere eseguito bilateralmente nella stessa seduta senza complicazioni immediate, anche nel caso sia necessario il sacrificio della vena giugulare interna di un lato. Lo svuotamento funzionale classico è indicato in assenza di adenopatie clinicamente apprezzabili o in presenza di adenopatie di dimensioni inferiori a 3 cm, mobili ed in genere in numero non superiore a 3

 Svuotamento selettivo. A differenza dello svuotamento funzionale classico completo, che prevede la rimozione di tutta la rete linfatica presente nelle varie regioni del collo (livelli dal I al V secondo Robbins), lo svuotamento selettivo comporta la dissezione dei livelli statisticamente a maggior rischio di metastatizzazione linfatica. Per la cavità orale i livelli in questione sono il I, II, e III (sopraomoioidei), per la laringe il II, III, IV. L’indicazione essenziale per questo tipo di svuotamento è l’assenza di adenopatie palpabili. Come per lo svuotamento funzionale completo, quello selettivo può e deve essere eseguito bilateralmente in caso di localizzazione mediana o paramediana del tumore primitivo

 

La lingua è ancorata al palato inferiore da un filetto che si chiama frenulo linguale e la sua funzione è quella di tenere ancorata la lingua al palato. Se però ci sono delle anomalie riguardanti la lunghezza del frenulo si è in presenza di una patologia detta anchiloglossia. Di solito, poco prima della nascita, il frenulo si stacca dal palato per permettere i giusti movimenti alla lingua del nascituro. In alcuni casi però questo non avviene o se avviene, magari il filetto non ha una lunghezza sufficiente per permettere al bambino la suzione del latte materno. Infatti il piccolo non riesce a succhiare ma morde il capezzolo provocando le ragadi alla neomamma senza riuscire a nutrirsi. Di solito per evitare che non sia possibile l’allattamento al seno, già in ospedale si procede con una frenulotomia che consiste nel taglio del frenulo.

frenulo lingualeDi per sé l’intervento non è complicato e dura pochi istanti. Il chirurgo procede al taglio con delle forbici sterili e il bimbo può essere anestetizzato sulla parte in causa o addirittura senza alcuna forma di anestesia. Infatti il frenulo non è molto ricco di terminazioni nervose per cui non si sente un grande dolore al momento dell’incisione. Inoltre, il sanguinamento non è abbondante per cui il neonato può subito attaccarsi al seno e iniziare la suzione. Le complicazioni, se eventualmente ce ne fossero, sarebbero di natura infettiva e comunque legate anche ad un possibile sanguinamento della parte recisa con conseguente deglutizione di sangue.

Il frenulo corto o anchiloglossia si presenta quindi fin dalla nascita (tecnicamente si dice che è congenito) e di solito si trasmette per via ereditaria così che è possibile avere più individui con questa patologia che appartengono alla stessa famiglia. Si ricorre in genere all’intervento solo se la situazione è particolarmente grave e cioè non permette la deglutizione e la suzione. In altri casi meno gravi non si fa nulla ma si aspetta che il bimbo raggiunga i sette anni di età e quindi una certa maturità di sviluppo del palato. A questo punto se il difetto non è rientrato da solo (in alcuni casi infatti il frenulo si allunga da solo durante la fase di crescita) si procede con l’intervento. Ovviamente sarà lo specialista a valutarne la reale necessità.

Con una visita approfondita si stabilisce il grado di mobilità della lingua. Di solito il paziente non riesce a tirare fuori la lingua e neppure a muoverla spostandola da destra a sinistra. Potrebbero esserci anche delle difficoltà nel pronunciare parole con la R o la S, Z, T. Inoltre chi soffre di anchiloglossia sarebbe a rischio di gengiviti o carie frequenti perché l’igiene orale sarebbe resa difficile dal frenulo corto. Anche i denti, soprattutto gli incisivi, potrebbero essere ritorti all’indietro.

Sempre con la frenulotomia o con un intervento di frenuloplastica, più complicato perché mira con un taglio longitudinale ad allungare il filetto, si procede nei casi più gravi. Anche in questi casi le complicazioni sono eventuali infezioni, danni alle ghindole salivari o alla lingua stessa. In più, nel caso si pratichi una frenuloplastica, potrebbero restare delle cicatrici causate dai punti di sutura.

Sarà inoltre necessario sottoporsi ad un breve periodo di riabilitazione e consultare un logopedista per vedere di migliorare la pronuncia di alcune parole.

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