Bariatrica e metabolica

Bariatrica e metabolica

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Bendaggio Gastrico

L’operatore ha vasta esperienza con l’approccio per via laparoscopico.

Il bendaggio gastrico appartiene alla categoria di quegli interventi di chirurgia bariatrica che limitano l’introduzione del cibo attraverso un’azione di tipo meccanico. Il bendaggio gastrico più frequentemente utilizzato al giorno d’oggi è il Bendaggio Gastrico Regolabile e viene effettuato attraverso laparoscopia, un intervento poco invasivo che non implica il coinvolgimento di altri organi e rappresenta un metodo considerato reversibile. Inventato nel 1986 dal Dott. Kuzmak, viene classificato tra gli interventi di tipo restrittivo perché sostanzialmente si “riducono” le dimensioni dello stomaco in seguito all’inserimento di un anello di silicone collegato ad un serbatoio.

L’anello di silicone viene inserito nella parte superiore dello stomaco creando una “tasca gastrica” di dimensioni ridotte e comunicante con il resto dello stomaco attraverso un piccolo “orifizio di svuotamento”, mentre il serbatoio viene posizionato nello spessore dell’addome. Quest’ultimo consente allo specialista di gonfiare o sgonfiare l’anello di silicone, modificando il diametro dell’orifizio di svuotamento.

Grazie al rallentato svuotamento della tasca gastrica, la quantità di cibo ingerito risulta inferiore rispetto al periodo precedente all’intervento e aumenta il numero di ore che intercorrono tra un pasto e l’altro. È molto importante che il paziente assuma cibi prevalentemente solidi, perché il bendaggio gastrico regolabile non prevede alcuna alterazione dell’assorbimento degli alimenti; quindi sarebbe meglio evitare le bevande ipercaloriche in quanto superano facilmente l’orifizio e raggiungono il resto dello stomaco dove inizia il processo di assorbimento.

Gastroplastica Verticale sec. Mc. Leean

L’operatore ha vasta esperienza con l’approccio per via laparoscopico

I cibi, assunti attraverso il tratto gastrointestinale, passano dallo stomaco nella prima parte dell’intestino, che si chiama duodeno. Qui ricevono i succhi, che contengono enzimi digestivi e la bile dal fegato, elementi che permettono la digestione del cibo, la cui assimilazione continuerà per tutti i 7-9 metri dell’intestino.
La Gastroplastica verticale è un intervento gastrorestrittivo che agisce riducendo le dimensioni dello stomaco, creando una tasca gastrica di ridotte dimensioni. In questo modo si ottiene un precoce senso di sazietà, quando si mangia con modeste quantità di cibo. La tecnica secondo Mac Lean è un evoluzione che prevede prima un taglio e una sutura dello stomaco, mettendo anche qui una banderella di polipropilene. Quindi in una tecnica c’è una sutura che crea la tasca, nell’altra c’è un taglio più una sutura, che evitano la comunicazione tra tasca e stomaco restante.
La tecnica Mac Lean può essere eseguita in laparoscopia, cioè non aprendo chirurgicamente il ventre (nel qual caso si parlerebbe di laparotomia), ma inserendo attraverso dei piccoli tagli degli strumenti che possano effettuare l’intervento attraverso gli stessi.

Diversione Bilio Pancreatica in VLP assistita

L’operatore ha vasta esperienza con l’approccio per via laparoscopico

La diversione biliopancreatica è un intervento di chirurgia bariatrica di tipo malassorbitivo che permette una riduzione dell’assorbimento intestinale di grassi e amidi, ma non quello di zuccheri semplici contenuti in frutta, dolci, bibite zuccherate, di latte e di alcool.

La diversione biliopancreatica può essere realizzata seguendo tre differenti tecniche

  • secondo Scopinaro: messa in pratica per la prima volta nel 1979, rappresenta l’intervento malassorbitivo più diffuso. Consiste nella resezione di una parte di stomaco e nell’asportazione della colecisti per ovviare al problema della formazione di calcoli. Lo stomaco rimanente, inoltre, viene collegato con il tratto dell’intestino tenue precedentemente sezionato a 2.5-3 metri dalla valvola ileo-cecale (che andrà a formare il “tratto alimentare”). Il restante tratto intestinale escluso dal transito del cibo (tratto biliopancreatico) viene attaccato con il “tratto alimentare” a 50 cm dalla valvola ileo-cecale.
  • Duodenal Switch: la differenza sostanziale rispetto all’intervento secondo Scopinaro è la resezione gastrica di tipo verticale. Non vengono coinvolti piloro (valvola tra stomaco ed intestino) e un piccolo tratto del duodeno.
  • Conservazione dello stomaco: in genere usata in seguito ad un acquisto di peso dopo bendaggio gastrico regolabile. Lo stomaco viene mantenuto nella sua interezza, ma gli viene posizionato un anello che si riassorbe dopo sei mesi circa.

Con la diversione biliopancreatica si ottiene una riduzione del 65/75% circa del peso in eccesso presente nel periodo precedente all’operazione

Diversione Bilio Pancreatica Duodenal swicht

E’ una variante della bilio pancreatica classica che prevede una resezione gastrica verticale e un’anastomisi duodeno digiunale.

La Diversione Bilio-Pancreatica (DBP) con Duodenal Switch (DS) è una proceduta caratterizzata da un meccanismo di azione restrittivo e malassorbitivo. Tale variante è nata per limitare alcuni effetti collaterali della DBP dalla quale si discosta per due punti fondamentali:

  • 1       Viene eseguita una tubulizzazione gastrica con conservazione del piloro (vs gastroresezione di stallo)
  • 2       Viene aumentato a 100 cm il canale comune assorbente ileale (vs 50 cm)

Questo tipo di intervento chirurgico è stato realizzato per la prima volta con tecnica laparoscopica da Michel Gagner nel 1999. Per i pazienti con BMI>65 Gagner, dopo aver notato un elevato tasso di mortalità e di complicanze, aveva introdotto la “two stage tecnique”, ovvero la tecnica che prevedeva due tempi operatori: in un primo momento l’intervento chirurgico di tubulizzazione gastrica (sleeve resection) e solo dopo un importante calo ponderale l’eventuale esecuzione del bypass intestinale. In questo modo è stato possibile abbattere radicalmente mortalità e complicanze. La scelta del nostro centro è comunque quella di limitare questa tipologia di intervento ai pazienti grandi obesi, con BMI >60. Anche noi abbiamo sposato il concetto della “two stage tecnique”, visto che in una percentuale elevata di pazienti anche il solo primo tempo chirurgico (sleeve gastrectomy), più rapido e meno invasivo, può risultare efficace e sufficiente per ottenere i risultati desiderati.

Vantaggi
  • La conservazione della regione antro-pilorica consente la normale innervazione vagale e garantisce il mantenimento del fisiologico svuotamento gastrico, con relativo migliore assorbimento di molti nutrienti, in particolare calcio ferro e vitamina B12
  • Ridotta incidenza della Dumping Sindrome
  • Malassorbimento prevalentemente lipidico, dovuto alla diversione della bile e dei succhi pancreatici alla porzione distale del tratto alimentare, ovvero il tratto comune, eseguito nella lunghezza di 100 cm
  • Minori evacuazioni giornaliere, diarrea, vomito e dolore osseo rispetto alla DBP
  • Maggiori livelli nel sangue di ferritina, calcio e vitamina A rispetto alla DBP
  • Alta efficacia nel controllo del diabete di tipo II (96%), ipertensione ed ipercolesterolemia.
Svantaggi
  • Intervento di lunga durata
  • Tecnica di complessa esecuzione, che necessita di una lunga learning curve
  • Possibile comparsa di sintomi da malassorbimento quali la diarrea e le ipovitaminosi.
Complicanze
  •     Emorragie e lesioni di organi interni
  •     Trombo embolia venosa: è la formazione di coaguli di sangue che possono arrivare ai polmoni (embolia polmonare). L’embolia polmonare costituisce la causa principale di decesso postoperatorio
  •     Vomito a causa dell’improvvisa riduzione delle dimensioni dello stomaco e la comparsa di stenosi
  •     Insufficienza respiratoria
  •     Fistola gastrica e/o intestinale: apertura della cucitura dello stomaco o dell’intestino. Questa complicanza può richiedere un nuovo intervento chirurgico o altri trattamenti terapeutici
  •     Infezione delle ferite chirurgiche più frequenti nei casi di apertura dell’addome
  •     Occlusione intestinale per ernia interna o laparocele strozzato.
    L’insorgenza di complicanze postoperatorie potrebbero richiedere terapie mediche supplementari ed intensive (es.: ricovero in terapia intensiva o rianimazione) e potrebbero allungare il periodo di degenza del paziente operato. Occorre tenere presente che il rischio di mortalità postoperatoria precoce, che varia tra 0.1 e 1%, e di complicanze aumenta con l’aumentare del peso corporeo del paziente, dalle condizioni cardiorespiratorie e dall’esperienza del chirurgo. Il fumo e l’abuso di alcool aumentano il rischio di complicanze.
Risultati

La recente Consensus Conference relativamente l’intervento di DS ha potuto rilevare una notevole efficacia di questo intervento con:

  • riduzione dell’eccesso di peso a lungo termine 74% a 10 anni di follow-up
  • tasso di mortalità dallo 0 al 0,57%
  • incidenza di fistole gastriche < 1%
  • re-interventi nel 3-5%
  • Laparoceli in circa il 10%
  • Ulcere anastomotiche gastro-digiunali  nell’ 8-10%

By pass gastrico funzionale Super Magenstrasse-Mill con piloroplastica

L’operatore ha vasta esperienza con l’approccio per via laparoscopico

La Long Magenstrasse con Piloroplastica deriva tecnicamente dalla combinazione di due interventi: Magenstrasse & Mill realizzata da Johnston nel 1987 che ha caratteristiche prevalentemente restrittive gastriche e la vagotomia selettiva con piloroplastica per la cura dell’ulcera gastro-duodenale in epoca prefarmacologica. Le modifiche apportate da Vassallo e coll. e cioè allungamento della Magenstrasse fino a 2-3 cm. dal piloro, la conseguente riduzione del Mill, non più antrale ma prepilorico e la piloroplastica intesa coma dilatazione permanente dell’anello pilorico danno all’intervento, da un punto di vista funzionale, le caratteristiche di un vero e proprio bypass gastrico.
L’intervento può essere eseguito sia in videolaparoscopia con 5 accessi sia in Videolaparoscopia Mano Assistita (H.A.L.S.) con una minilaparotomia transrettale destra e 3 accessi a sinistra o in “Open” con una laparotomia mediana o sottocostale sinistra.

By pass gastrico funzionale Su Gastroplastica verticale sec Amenta

L’operatore ha vasta esperienza con l’approccio per via laparoscopico

In modo molto semplicistico possiamo dire che il bypass gastrico funzionale su gastroplastica verticale è il risultato della “fusione” di due tecniche chirurgiche consolidate negli anni: la gastroplastica verticale e il bypass gastrico (entrambi ideati da E. Mason).

Il bypass gastrico funzionale su gastroplastica verticale così eseguito è un intervento che sul calo ponderale dà risultati sovrapponibili al bypass gastrico tradizionale, ma lascia la possibilità di studio radiologico ed endoscopico della grande cavità gastrica (e quindi delle vie biliari), che risulta esclusa dal transito alimentare solo funzionalmente. I follow-up di 4 anni rivelano che il bypass gastrico funzionale su gastroplastica verticale secondo Amenta-Cariani è un intervento sicuro ed efficace che garantisce una buona integrità anatomica di organo e che può essere proposto anche come primo intervento.Bypass Gastrico Funzionale su Gastroplastica Verticale secondo Amenta-Cariani

By pass gastrico sec Mason

L’operatore ha vasta esperienza con l’approccio per via laparoscopico

Il bypass gastrico fu ideato da E.E. Mason (University of Iowa) che, assieme ad Ito, nel 1966, applicò i principi della gastrectomia parziale, precisamente l’intervento secondo Billroth II senza rimozione dello stomaco distale, alle femmine obese il cui calo ponderale fu duraturo.

By Pass Bilio Intestinale in VLP assistita

L’operatore ha vasta esperienza con l’approccio per via laparoscopico

Il bypass bilio-intestinale è un intervento malassorbitivo e trova indicazioni analoghe a quelle di tutta questa tipologia di interventi:
Indicazioni: BMI > 40
ETA’: Compresa tra 18 e 60 anni
Assenza di turbe psichiatriche di tipo schizofrenico, maniaco depressivo e ritardo mentale conclamato
Assenza di alcoolismo e di uso di stupefacenti
Accertata compliance al follow-up post chirurgico
L’intervento chirurgico che in alcuni centri viene eseguito con tecnica laparoscopica consiste nel determinare un tratto comune alimentare di circa 45-60 cm. congiungendo cioè i primi 30-35 cm. di digiuno con gli ultimi 12-20 cm. di ileo. In tal modo si realizza una modifica tecnica del vecchio by pass digiuno-ileale, in cui l’ansa esclusa dal transito del cibo e dei succhi digestivi e che diveniva così sede di una proliferazione batterica anomala, soprattutto anaerobica e causa di complicanze più o meno gravi ( lesioni epatiche, enteriti, lesioni renali, lesioni articolari, ecc.) viene in questa tecnica anastomizzata con la colecisti . Nel caso in cui la colecisti fosse occupata da uno o più calcoli, cosa che si riscontra in circa il 20% dei pazienti, questi si rimuovono prima di effettuare l’anastomosi.
In tal modo si determina un malassorbimento intestinale (riduzione della superficie assorbente) con un aumentata velocità di transito e l’assorbimento che prima veniva espletato in tutto l’intestino è ridotto ai 45-60 cm. utilizzati. Inoltre la secrezione biliare, che unitamente al succo pancreatico è causa dell’assorbimento dei grassi, raggiunge la componente alimentare solo tardivamente riducendo l’assorbimento della componente lipidica e garantendo il circolo entero epatico dei sali biliari. Tale condizione determina una riduzione del numero delle scariche diarroiche poichè viene considerevolmente ridotta l’azione irritante dei sali biliari stessi sul colon ,come invece avveniva nel by pass digiuno-ileale.
L’intervento si pratica, ovviamente, in anestesia generale.
Può essere effettuato per via laparotomica, mediante apertura dell’addome con un’incisione che va dalla punta dello sterno al di sotto dell’ombelico, o per via laparoscopica, mediante tecnica mininvasiva.
In entrambi i casi, l’intervento dura, in linea di massima, due-tre ore. La degenza media post-operatoria è intorno ai 6-7 giorni.
Questo tipo di by pass è reversibile in quanto non viene asportato alcun organo nè segmento di intestino. La mortalità è inferiore allo 0,5% .E’ assolutamente vietato iniziare una gravidanza entro i tre anni successivi all’intervento.
In presenza di un by pass bilio intestinale è necessario che il paziente prediliga un’alimentazione iperproteica, normo- o ipolipidica ed ipoglucidica. La quantità dei cibi, però, è quasi del tutto libera anche se un eccessivo introito di zuccheri semplici (cibi dolci in genere, frutta, latte, biscotti, dolciumi, ecc.) può influire negativamente sulla riduzione del peso. La qualità dei cibi e delle bevande ingerite influenza di conseguenza il numero di scariche diarroiche. La diarrea nei primi mesi può arrivare anche a 10-12 scariche alvine al giorno (numero inferiore al by pass digiuno-ileale).
Le scariche come già detto hanno una stretta relazione con il numero dei pasti giornalieri ed il tipo di alimenti (zuccheri semplici, ingestione di liquidi ai pasti, ecc.). Esse tenderanno a stabilizzarsi nel corso dei primi 12 – 24 mesi. Il risultato finale sarà, a calo ponderale stabilizzato, di 2 – 3 scariche al giorno.

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